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 Introductions

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David
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Localisation : lausanne / gruyères
Date d'inscription : 22/03/2006

MessageSujet: Introductions   Dim 2 Juil à 16:48

I. Diagnostic / tests diagnostiques
(Bernard Burnand)

Démarche diagnostique
Situation médicale très fréquente :
-Visite médicale pour un problème de santé nouvellement perçu
-Modification de symptômes et de signes au cours de l’évolution
-Eléments détaillés du diagnostic

Diagnostic : pourquoi ?
-Etablir la présence ou l’absence d’une maladie /état de santé
-Déterminer l’état de santé en absence de symptômes : diagnostic précoce, « dépistage »
-Déterminer le degré de sévérité de l’atteinte
-Contribuer à la gestion clinique et aux décisions du traitement

Diagnostic : comment ?
-Anamnèse avec les symptômes décrits par le patient et l’histoire du patient, de sa famille
-Examen physique du patient
-Examen paraclinique : en laboratoire (chimie, hématologie, génétique avec des substrats biologiques : sang/urine), l’imagerie diagnostique ou l’activité électrique (ECG, EEG)

Performance diagnostique des tests
Il y a peu de tests « parfaits » !

Les principes du test diagnostique : réalité et résultat d’un test diagnostiques :
Si la personne présente la maladie, il y a deux possibilités :
1) Le test indique la présence de la maladie : le résultat vrai positif
2) Le test n’indique pas la présence de la maladie : le résultat faux négatif

Si la personne ne présente pas la maladie, il y a également 2 possibilités :
1) Le test n’indique pas la maladie : le résultat vrai négatif
2) Le test indique la présence de la maladie : le résultat faux positif

A partir de cela, on établit la sensibilité et la spécificité d’un test :

Sensibilité d’un test :
Capacité d’un test à identifier une personne « malade » parmi les personnes réellement malades.

Spécificité d’un test :
Capacité d’un test à identifier une personne comme « non malade » parmi les personnes non malades

Evaluation d’un test diagnostic : exemple
Questionnaire standardisé pour détecter l’abus d’alcool et la dépendance à l’alcool (CAGE)
1) Avez-vous déjà pensé que vous devriez diminuer votre consommation d’alcool ?
2) Avez-vous déjà été ennuyé par des critiques des autres concernant votre consommation d’alcool ?
3) Vous êtes-vous déjà senti coupable à propos de votre consommation d’alcool ?
4) Avez-vous déjà pris un verre d’alcool le matin pour calmer vos nerfs ou vous débarrasser d’une ‘gueule de bois’ ?

La « réalité » - étalon d’or
- Etablissement du diagnostic d’abus d’alcool et de dépendance selon les items de la « Classification par catégorie des troubles mentaux fondés sur un ensemble de critères avec des propriétés définies » (DSM)
- Source : résultats agregés de 10 études (revue systématique)

La sensibilité du test CAGE
Le test est considéré comme positif si il y a une réponse positive à 2 items ou plus.
Sensibilité :
-Médecine de 1er recours : 0,71
-Patients ambulatoires : 0,60
-Patients hospitalisés : 0,87

On observe une variation de la sensibilité du test selon le nombre de questions auquel il est répondu positivement :
1 réponse positive : 0,87
2 réponses positives : 0,71
3 réponses positives : 0,42
4 réponses positives : 0,20

La spécificité du test CAGE
Le test est considéré comme négatif il y a une réponse positive à moins de 2 items
-Médecine de 1er recours : 0,91
-Patients ambulatoires : 0,92
-Patients hospitalisés 0,77

On observe une variation de la spécificité du test selon le nombre de questions auquel il est répondu positivement :
1 réponse positive : 0,68
2 réponses positives : 0,90
3 réponses positives : 0,97
4 réponses positives : 0,99
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David
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MessageSujet: Re: Introductions   Dim 2 Juil à 16:50

II. Principes d’une étude expérimentale et présentation d’un essai clinique

Les études randomisées permettent d’obtenir des biostatistiques.
Les biostatistiques servent à évaluer l’efficacité d’une intervention médicale (traitement)
Pour cela, on applique des méthodes quantitatives à l’évaluation des effets positifs, négatifs d’une intervention (evidence-based medicin)
Par exemple, on comparera les effets d’un médicament à celui d’un placebo ou à un autre médicament actif.
Le modèle employé est l’essai clinique randomisé en X aveugle(s)

L’exemple choisi est une étude évaluant les risques et les effets de l’hormonothérapie substitutive. Le but est de déterminer si l’intervention péjore la santé.
L’étude a été menée par la WHI (women’s health initiative)
C’était une étude randomisée comparant l’hormonothérapie à l’effet d’un placebo.
Il est important de savoir que le placebo a un effet. Le simple fait de prendre un médicament peut avoir un effet thérapeutique.

II.1 Définition d’une population cible :
La population sur laquelle porteront nos conclusions : dans cette étude, la population cible est les femmes de 50 à 79ans sans histerectomie.

II.2 Echantillonnage (choix de sujets de l’étude)
Echantillon représentatif de la population cible
On procède à une sélection aléatoire des sujets de l’étude
L’alternative serait de faire les tests sur la population cible complète.
Dans cette étude, il n’y a pas d’échantillonnage, toutes les femmes qui se sont présentées participent à l’étude.

II.3 Recueil d’information (initial baseline)
Identique pour tous les sujets de l’étude :
Caractéristiques susceptibles d’influencer la survenue des événements étudiés, positifs ou négatifs

II.4 Répartition des sujets entre groupes comparatifs
Groupes identiques au départ de l’étude.
Les sujets sont attribués aux groupes par randomisation.¨
Ni les patients, ni les médecins choisissent. Chaque femme a la même probabilité qu’une autre de recevoir le traitement.
N.B. La même probabilité ne veut pas dire 50/50 ! Il est très possible que le traitement soit donné à 40% des patients. Dans ce cas, chaque femme aurait aussi la même probabilité (40%) de recevoir le traitement.

II.5 Vérification du succès de la randomisation
Les groupes comparatifs sont-ils similaires quant à leurs caractéristiques initiales ?
Par exemple, est-ce que la proportion de fumeurs est-elle équivalente dans les deux groupes ?

II.6 Suivi des sujets (follow-up)
Enregistrement des évènements (amélioration, guérison, péjoration, effets secondaires, décès) identiques dans les groupes comparatif.
Cela peut se faire en simple ou en double aveugle.
Dans le cas de simple aveugle, seul le patient ne sait pas
En double aveugle (la majorité des études), le médecin et le patient ne savent pas.

II.7 Analyse
Comparaison de la fréquence de survenue des évènements positifs ou négatifs dans les groupes soumis à différents traitements
On peut introduire un 3e aveugle à ce moment là : celui qui analyse les données ne sait pas forcément quel est le traitement et quel est le placebo.

II.8 Conclusion
La randomisation :
-Evite le biais de sélection qui conduit des sujets particuliers vers un traitement particulier
-Donne les meilleures chances de disposer de groupes comparables, pour les facteurs connus et inconnus
-Si son succès est vérifié, renforce la démonstration d’un éventuel lien de causalité entre l’intervention et les évènements observés
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David
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MessageSujet: Re: Introductions   Dim 2 Juil à 16:51

III. Principes d’une étude épidémiologique d’observation et présentation d’une étude prospective.

III.1 Epidémiologie descriptive

Description de la fréquence d’évènements tels que :
-maladie
-accidents
-décès
-comportements dommageables pour la santé dans une population ou dans un groupe défini de personnes


III.2 Epidémiologie analytique

Etude de la concentration d’évènements (la répartition varie) :
-dans le temps
-sur des lieux
-parmi des personnes particulières

On les compare de manière à rechercher des facteurs associés de risques étiologiques.

On distingue 3 principaux types d’études analytiques sur des personnes :
1) Les études prospectives
2) Les études rétrospectives
3) Les études transversales

1. Les études prospectives (dans le futur)
Les personnes exposées au facteur x (ou présentant la caractéristique x), comparées à celle non-exposées, développent-elles davantage la maladie ?
Par exemple, dans la population cible de Lausanne, est-ce que les non-fumeurs ont les mêmes risques que les fumeurs d’être victime d’une angine.
Il y a deux modalités pour réaliser des études prospectives :
a) Des études d’intervention (p.ex : l’essai clinique randomisé)
b) Des études d’observation

2. Les études rétrospectives (dans le passé)
Les personnes malades, comparées aux personnes non-malades, ont-elles plus souvent été exposées au facteur X dans leur passé ?
On peut par exemple analyser les personnes qui ont subit un angine. Quelle est la proportion de fumeurs (et anciens fumeurs avec un certain nombre d’années de fumée) parmi les gens ayant eu une angine par rapport à la proportion de fumeurs ( et anciens fumeurs) dans la population saine ?

3. Les études transversales (aujourd’hui)
Lorsqu’une photographie est prise dans une population donnée,
-les personnes exposées au facteur X sont-elles plus souvent atteintes de la maladie ?
ou
-les personnes malades sont-elles plus souvent exposées au facteur X ?

III.3 Etude d’observation prospectives : illustration

Etude analysant les décès par cancer, problèmes cardiovasculaires et crise cardiaque par rapport à l’hormonothérapie.
-la population cible participe à un dépistage du cancer du sein
-pas d’échantillonage
-questionnaire initial

L’étude montre que les décès sont réduits par l’hormonothérapie. Cependant, ce résultat est contesté par la suite car l’hormonothérapie n’a été administrée qu’à des personnes en bonne santé !
En réalité, l’hormonothérapie augmenterait les risques cardiovasculaires.
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