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 Notes de cours

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Nicolas
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MessageSujet: Notes de cours   Mer 28 Juin à 17:10

Santé et maladie: introduction aux bases de l'éthique médicale

Programme du cours
1. Santé, maladie et éthique médicale
2. Regard du médecin et expérience du malade
3. Les formes de douleur et de souffrance
4. Histoire personnelle, spirituel et religieux
5. Dimensions éthiques de la souffrance
6. Maladie, image de soi et identité personnelle
7. Vulnérabilité du malade et vertus du médecin
8. Responsabilité éthique du médecin

1. Santé, maladie et éthique médicale
1. 1. Définition
"L'éthique biomédicale est l'étude interdisciplinaire de l'ensemble des conditions qu'exige une gestion responsable de la vie et de la personne humaine dans le cadre des progrès rapides et complexes du savoir et des techniques biomédicales." G. Durand
La responsabilité éthique est fondamentale.
Il s'agit de savoir comment se comporter de manière optimale en clinique.
L'éthique est basée sur des valeurs, sur lesquelles les médecins doivent s'appuyer pour adopter une "bonne" pratique.

1. 2. Développement au XXème siècle
1947: code de Nuremberg
de 1960 à 1980: expérimentations sur l'être humain aux USA, avec petites transgressions
1964: déclaration d'Helsinki: charte qui développe les notions du code de Nuremberg
1970: naissance de la bioéthique
1978: rapport Belmont: synthèse de l'ensemble de la démarche pour le développement d'un mouvement éthique

1. 3. Code de Nuremberg
le code de Nuremberg est élaboré au sortir de la guerre par un tribunal international, composé de médecins, mais aussi de juges, d'avocats, etc. Il définit les critères qui font qu'une recherche est responsable et respectueuse de la vie:
• exigence absolue du consentement volontaire et éclairé du sujet de recherche
• liberté totale de se retirer pendant toute la durée de l'essai clinique
• exigence absolue de compétence du chercheur
Cette charte est le fondement de l'éthique de l'après-guerre. Elle se résume par:
• le consentement libre et éclairé
• la liberté totale de se retirer
• l'exigence de compétence du chercheur

1. 4. Expérimentations sur humains
Dans l'après-guerre, aux USA, des expérimentations physiologiques ont été pratiquées sur l'être humain, sans respecter scrupuleusement les principes de Nuremberg. Indéniablement, ces expériences servaient la science; cependant, l'autonomie du "sujet de recherche", principalement le consentement éclairé, a été mis en question par Henry K. Beecher. En effet, tout n'avait pas été fait selon les règles, et même si la science progressait grâce à ces recherches, les chercheurs furent condamnés à des peines légères.
Il a donc été nécessaire de clarifier la notion de consentement éclairé, en accord avec le principe de dignité.

1. 5. Déclaration d'Helsinki
La déclaration d'Helsinki est promulguée par l'association médicale mondiale. Il s'agit d'une précision et de compléments par rapport au code de Nuremberg. Cette déclaration clarifie le fait que l'intérêt du sujet prime sur l'intérêt de la recherche.
Dès 1970, la déclaration d'Helsinki s'institutionnalise, par l'établissement des comités d'éthique. La bioéthique est mise en place et permet à l'individu d'être lésé le moins possible par la recherche. Les fondateurs sont:
• André Hellegers (Georgetown)
• Van Renssenlager Potter
Les comités d'éthique sont donc mis en place, et disciplinent la pratique médicale.

1. 6. Rapport Belmont
Le gouvernement américain a mandaté un groupe d'éthiciens pour:
"Identifier les principes éthiques de base qui devraient sous-tendre la conduite des chercheurs […]"
Les concepts de base qui sont sortis de cette étude sont:
• principe d'autonomie
• principe de bienfaisance
• principe de justice
Ces principes ont été très efficaces et tous les membres des commissions éthiques doivent connaître ces principes.
L'éthique fondamentale hippocratique ne comprend que le principe de bienfaisance: pour être bienfaisant (ou non-malfaisant), il faut aller chercher les causes physiques et naturelles, et respecter le patient.
Au moment d'élaborer le code de Nuremberg, il a été manifeste que le seul principe de bienfaisance, vu par le médecin, ne suffit pas. Les principes d'autonomie et de justice ne sont pas issus de la médecine, mais d'une éthique universelle. Le corps médical n'a plus la liberté et la légitimité de décider de ce qui est bien ou non.

1. 7. Principe d'autonomie
Les médecins ne sont pas les seuls compétents pour évaluer ce principe. Il comprend:
• le respect de la volonté du patient
• l'obligation de fournir une information complète
• le consentement libre et éclairé
• la confidentialité et le secret médical
• le devoir de véracité
Le combat mené par le biais du principe d'autonomie est de lutter contre le paternalisme médical: la compétence technique et l'expertise du médecin ne suffisent pas à garantir sa compétence morale. Il ne faut donc pas subordonner le "bien" du patient au "bien" du médecin.

1. 8. Principe de bienfaisance
Il consiste à mettre en oeuvre tous les moyens scientifiques pour:
• supprimer la maladie et soulager la souffrance
• promouvoir le bien-être et prolonger la vie
• préserver la santé et prévenir les maladies
donc: maximiser les bienfaits et minimiser les risques.

1. 9. Principe de justice
Il consiste à:
• répartir équitablement les ressources
• répartir équitablement les bienfaits et les risques
• ne pas discriminer

1. 10. Enjeux éthiques de la pratique médicale
Pour mettre en oeuvre de façon concrète les principes éthiques, il faut répondre à la souffrance et à la demande d'aide du patient.
Puisque la pratique de la médecine est surtout biomédicale, il faut se concentrer principalement sur les principes d'autonomie et d'égalité, la bienfaisance allant de soi. Il faut donc rester attentif:
• au sens de son activité
• aux valeurs mises en jeu durant cette activité
• à la visée singulière de son acte (projet de soin).
Il faut donc sortir de son langage et de sa manière de penser "jargonique" pour considérer le patient comme un être autonome.
Les missions de la médecine sont:
• prévention (et promotion de la santé)
• soulagement de la souffrance
• traitements et soins (de ce qui est curable comme incurable)
• évitement d'une mort prématurée
• accompagnement vers une mort paisible

1. 11. Missions et valeurs
Le médecin doit sortir de ses propres représentations pour prendre en compte à la fois:
• le regard du médecin (disease)
• l'expérience du patient (illness)
• les représentations sociales (sickness)
Pour qu'un acte soit responsable d'un point de vue éthique, il faut que les trois visions soient conciliées.
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Nicolas
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Ven 30 Juin à 17:03

2. Les formes de la douleur et de la souffrance

2. 1. Vécu du patient
Il est très important de comprendre et de mettre en valeur ce que les patients ressentent de leur maladie; pour ce faire, il faut proposer une attitude personnelle, différente de l'attitude biomédicale.

2. 2. Expérience algique (de la douleur)
"Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or is described in terms of such damage" (International association for the study of pain)
La douleur est une expérience désagréable au niveau sensoriel et émotionnel, associée à une lésion actuelle ou potentielle de tissus, ou décrite selon les termes de telles lésions.
Certaines douleurs peuvent donc être uniquement ou partiellement issues du psychisme.
Du point de vue neuro-anatomique, la douleur a une réalité, médiée par les nerfs et transmise à différentes parties du cerveau, ce qui permet sa localisation, sa sensation et ses implications sur le comportement. De manière automatique, dès qu'il y a une information algique, un réseau efférent, médié par la noradrénaline et la sérotonine, cherche à apaiser la douleur. Ces deux neurotransmetteurs on comme caractéristique physiologique de pouvoir induire une dépression. Le soma et le psychisme sont donc étroitement liés.

2. 3. Douleurs psychogènes
"Un bon patient décrit des symptômes somatiques lors d'une maladie somatique et des symptômes psychiques lors d'une maladie psychique. (Lipowski)
Les douleurs psychogènes peuvent être:
• trouble douloureux:
- une douleur localisée à un ou plusieurs endroits
- la douleur est assez forte pour altérer le fonctionnement physique et social
- des facteurs psychologiques jouent un rôle important dans le développement, l'intensité, l'aggravation ou la persistance de la douleur
- la douleur n'est pas mieux expliquée par des troubles de l'humeur (dépression)
• trouble factice:
- production intentionnelle de symptômes (typiquement: douleurs abdominales)
- motivation: jouer le rôle du patient
- absence de motifs extérieurs à ce comportement
• simulation:
- production intentionnelle de symptômes, motivés par une influence extérieure (service militaire)
Souvent, les trois sont mélangés par les médecins, parfois sous une appellation commune de simulation.

douleur aiguë <-> douleur chronique
douleur <-> souffrance
sens (fonction) <-> non-sens (pas de raison)
symptôme <-> fonction (se protéger, obtenir de l'affection, etc.)
linéaire <-> multifactoriel (pas seulement physique)
épisodes <-> liens (entre douleur, vécu psychique, social)
action de la médecine <-> réflexion, accompagnement
puissance de la médecine <-> limites de la médecine

2. 4. Troubles douloureux
Le diagnostic du trouble douloureux est défini par:
• description diffuse (non localisée) de la maladie
• estimation très élevée de la douleur (de 8 à 10/10)
• peu de stratégies pour faire face à la douleur
• longues histoires d'efforts thérapeutiques mis en échec
• handicap, mais peu plausible (les personnes semblent pétrifiées par de petites douleurs)
On rencontre encore des cas où:
• la douleur occupe une fonction
• la douleur permet un contrôle sur l'entourage
• la douleur est corrélée à des éléments biographiques
• le style narratif banalise toute implication psychologique

Les facteurs de risque des troubles douloureux sont:
• génétiques:
- parents dépendants (alcool, …)
- parents dépressifs ou présentant des troubles somatoformes
- parents antisociaux (prison, …)
• épidémiologiques:
- sexe féminin
- migration
- statut social défavorisé
• facteurs de développement:
- modèles et rôles que donnent les parents (enfant parentifié, …)
- abus sexuels

Les douleurs peuvent être amplifiées ou chronifiées par:
• les événements de la vie (décès d'un proche, accident, …)
• les maladies organiques
• le stress chronique (situation conflictuelle, …)
• un système familial renforçant la douleur
• les avantages sociaux de la maladie
• le manque de soutien

Les attitudes que le médecin devrait adopter dans ces situations sont:
• un accueil empathique
• une confirmation de la réalité des symptômes
• mettre une limite raisonnable aux investigations
• instaurer un cadre rassurant
• introduire la dimension psychologique
• passer de la douleur à la souffrance
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Nicolas
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Lun 3 Juil à 16:24

3. L'histoire personnelle, le spirituel et le religieux
3. 1. Travail de l'aumônier
Un aumônier est prêtre, pasteur ou laïc. Il va rendre visite aux patients, et est particulièrement attentif à ce qui concerne les questions religieuses et spirituelles. Dans le canton de Vaud, l'aumônier est principalement chrétien, mais a aussi pour mission de faire le lien avec d'autres religions.
Le but d'un entretien est d'inviter le patient à parler, pour qu'il verbalise et fasse valider sa souffrance. De plus, il s'intéresse à ce que dit le patient, et lui donne beaucoup d'importance. À ce titre, une grande part du rôle de l'aumônier peut être jouée par un médecin, une infirmière ou un physiothérapeute par exemple.Le but est toujours d'ouvrir un espace de parole.
Pour favoriser le dialogue, on peut le légitimer sans juger ("c'est toute une histoire"). Il s'agit d'une forme de reformulation, plus ou moins précise, qui permet de faire une synthèse avant d'enchaîner.

3. 2. Entretien
• rendre visite n'est pas soigner; c'est aborder l'autre comme un humain digne d'intérêt
• cette rencontre permet l'expression des émotions (peur, colère, …) en lien avec les problèmes de santé
• le patient a l'occasion de raconter, de livrer ses émotions
• les pasteurs et les aumôniers ne s'occupent pas que de religion; ils essaient de considérer le patient dans toute sa personne (corps et âme)

3. 3. Spirituel et religieux
Il y a peu de littérature médicale concernant le religieux et le spirituel en français, mais beaucoup en anglais. Historiquement, elle commence dans le domaine des soins palliatifs, avant de toucher toute la médecine. On établit une distinction entre le spirituel et le religieux:
• la spiritualité implique des questions universelles d'intention et de sens de la vie, et sont propres à l'espèce humaine en quête de valeurs transcendantes
• la religion comprend une croyance structurée qui aborde souvent les questions spirituelles au moyen d'un code éthique et d'une pratique incluant la foi en dieu.
Les aumôniers ne sont pas là pour convertir les gens mais pour les écouter, et, au besoin, pour leur faisre part de leurs connaissances religieuses et spirituelles.

3. 4. Vignette clinique
Patient:
• homme de 81 ans
• juif, demande pourtant à voir l'aumônière
• cancer généralisé avec métastases cervicales, ce qui entraîne une paralysie
• membre d'EXIT depuis plusieurs années
• date du suicide fixée à dix jours, hors du CHUV
• famille compréhensive
Accompagnement:
• patient serein (beaucoup de recul)
• trouve l'attente difficile
• sentiment de frustration important: a le sentiment de déranger, de n'être "qu'une tête"
• à la demande du patient, parcourt des grands textes du Nouveau Testament: béatitudes et passion du Christ
• demande à écouter la passion selon saint Matthieu (Bach)
Équipe soignante:
• Beaucoup d'émotion
• Beaucoup de questions
• Mise en place d'un colloque interdisciplinaire
• Différentes lectures: sérénité? ambivalence?
• Prise en charge lourde, et difficulté des soignants, qui sont impatients
Point de vue personnel:
• Aumônière touchée par le cheminement spirituel du patient
• Partage autour de la figure du Christ (bien que le patient soit resté juif pratiquant)
• Prise de congé étrange, entre tristesse et sérénité
• Au colloque: impressionnée (dilemme éthique: entre la position de l'aumônier et la sérénité du patient)

3. 5. Objectifs pastoraux et suicide assisté
• Devoir de non-abandon
• Décodage de la demande
• Vérification des besoins avec l'équipe interdisciplinaire
• Accompagnement ajusté
• Soutien de la famille
• Conserver des liens étroits avec l'équipe
• Travailler sur son propre deuil
Les rôles de l'aumônier et du médecin ont donc des facettes communes

3. 6. Conditions du suicide assisté
• Discernement
• Maladie incurable
• Souffrances physiques /issue fatale
• Demande répétitive
• Être membre d'EXIT
De plus, il faut prouver que la personne qui opère n'aide pas au suicide de manière égoïste. Le patient doit prendre lui-même la potion, sans quoi il s'agit d'un meurtre.

3. 7. Responsabilité du médecin
• Oser aborder le sujet sous ses différentes dimensions (éthique et spirituelle)
• Valoriser les ressources du patient, et y participer si possible, ou faire appel à quelqu'un de compétent
• Sortir de la protection de soi pour aller à la rencontre de l'autre
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David
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Lun 3 Juil à 17:42

cours du jeudi 29 juin

II. Le regard du médecin et l’expérience du malade

II.1 Objectifs du cours II

Sur quelles valeurs le médecin peut-il se baser pour exercer son art de manière responsable ?
Comment va-t-il pouvoir mettre en œuvre et réaliser ces valeurs ?

Quelles sont les représentations des valeurs de l’éthique ?
Où sont les difficultés ?
Comment articuler valeurs et missions ?

• Décrire les points de vue différents du médecine et du malade sur la santé et la maladie
• Sensibiliser aux dimensions narratives de l’expérience de la maladie

II.2 Les conception de la maladie
La maladie est perçue de différentes manières par les gens selon leur position :
• Le regard du médecin : Disease
• L’expérience du patient : Illness
• Les représentations sociales : Sickness

Conception de la santé et de la maladie : une situation clinique :
Un patient a régulièrement de l’hypertension, sa tension a été prise tous les jours pendant un certain temps et il présente son livret à la doctoresse. Ses valeurs sont très élevée sauf une à 133 (les valeurs normale sont 120/80)
Il est angoissé d’avoir ce 133 dans son livret car il est anormal.
La doctoresse lui dit : « les deux premières sont quand même trop haute »
Le patient a donc visiblement une perception différente de la maladie.
Il demande : « Est-ce que ça joue vraiment un rôle la tension ? »
Le patient finit par parler d’un problème : « Je me porte très bien… j’ai un point ici, mais c’est à cause de l’angoisse, c’est rien du tout… ça fait 2 jours… c’est un point continu en dessus du mamelon »
Encore une fois, la perception de la maladie est tout à fait différente, pour le médecin, il s’agit d’un symptôme important.
Le médecin veut donc instaurer un traitement. Le patient dit « ENCORE !!! »
Le médecin explique alors que le corps ne supporterais pas de courir jour et nuit, le cœur se fatigue.
Le médecin n’écoute pas vraiment le patient et est focalisé sur la mise en place du traitement

Plusieurs aspects sont à remarquer dans cette vignette :
• La doctoresse se focalise sur l’aspect biomédical, en laissant de côté psy et social. Le patient parle d’angoisse, et elle ne s’intéresse pas à ce qu’il dit et ne saisit pas cette perche qui lui a été tendue pour aider le patient à extérioriser cette angoisse.
• Le patient n’a pas envie d’être malade, il cherche à donner du sens à ses problèmes (anxiété)
• Le patient est fixé sur l’autonomie. Il est là parce qu’il doit et pas parce qu’il est venu spontanément pour soulager un mal
Le médecin est fixé sur la bienfaisance, elle est gentille, veut faire du bien, mais cela ne suffit pas, elle passe à côté du discours de son patient en se fixant sur le traitement.
• L’alliance thérapeutique a totalement échoué

Les missions de la médecine dans cette vignette :
1) la prévention : oui
2) le soulagement des douleurs et des souffrances : oui
3) le ttt (care and cure) : non :seulement cure
4) évitement de la mort : pas présent dans ce scénario


II.3 L’approche éthique : l’importance de l’anamnèse

Dans cette vignette, le médecin devrait penser à plusieurs aspects lors de l’anamnèse :
• Quel est le style de vie du patient ?
• A quoi son existence s’est-elle destinée jusqu’alors ?
• Que signifient les cardialgies dans son existence ?
• Quelles sont les tensions présentes dans son existence ?
• Comment aménage-t-il son temps et son espace vital à l’occasion?
• Quelles modifications de ses relations sociales sont survenues à l’occasion de sa maladie ?

Cette exploration (reconstruction ) anamnestique est cruciale car elle permet de mieux comprendre le sens de la maladie et d’orienter la prise en charge de manière plus précise.


II.4 Le projet de soin basé sur la confiance

Cette exploration anamnestique repose sur la capacité d’établir une relation de confiance avec le patient, ce qui permet de mieux appréhender son expérience de la maladie.

Pour établit une relation de confiance et comprendre l’expérience de la maladie, il est nécessaire d’adopter une attitude différente de l’attitude scientifique objective

L’attitude « personnelle » présuppose une ouverture de soi à l’autre (c'est-à-dire une aptitude à mettre entre parenthèse une partie de son pouvoir de maîtrise et de se laisser guider par le malade, à l’écoute des signes de sa vulnérabilité et des appels qui y font écho.

C’est grâce à cette attitude « personnelle », à l’écoute de la narration de la vulnérabilité du malade et de ses expressions corporelles, psychiques et spirituelles, qu’un projet de soins peut s’élaborer avec ce dernier.


II.5 Le rétablissement personnalisé du malade : le paradoxe du médecin
Le soignant doit dès lors faire face au paradoxe suivant :
-Adopter une attitude « scientifique » à la quête du « bon » traitement afin de maîtriser le cours de la maladie
-Adopter une attitude « personnelle » envers le malade, impliquant un accueil et une ouverture, afin de pouvoir appréhender le sens de sa maladie

 C’est la compréhension de ce sens qui devrait orienter les soins

La métaphore du stéthoscope :
« Quiet, please, I can’t hear you while I’m listening » Richard Baron

C’est au Coeur de ce paradoxe que va s’exercer la responsabilité éthique du médecin à la recherché de la meilleure action possible pour ce malade.

La vignette présentée illustre la difficulté à surmonter ce paradoxe…


Dernière édition par le Mer 5 Juil à 17:29, édité 1 fois
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Nicolas
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Mar 4 Juil à 18:20

4. Dimensions éthiques de la souffrance
4. 1. Révisions
Les valeurs cardinales de la bioéthique sont:
• principe d'autonomie
• principe de bienfaisance
• principe de justice
Quand une personne n'est pas capable de discernement, il faut rechercher un "représentant thérapeutique". C'est en s'assurant de ses actions auprès de ce substitut que le principe d'autonomie est respecté. Étant donné la prédominance de la conception biomédicale, il faut être tout particulièrement attentif aux valeurs mises en jeu et à la visée des actes thérapeutiques.
Pour être attentif et prendre en compte le patient, il faut adopter une attitude personnelle d'écoute et d'accueil, éloignée des techniques biomédicales.
4. 2. Regard du médecin
Le regard du médecin est issu du développement, aux XIXème et XXème siècles, des techniques biomédicales. La santé et la maladie sont perçues comme deux phénomènes naturels du même ordre. La maladie est conçue de manière physio-pathologique. Selon cette conception, la maladie est le résultat d'un écart par rapport à une norme physiologique.
Le médecin doit prendre de la distance par rapport aux expériences du patient, pour se concentrer sur une norme biologique et physiologique. Il doit recueillir ces symptômes avec des moyens techniques.
4. 3. Regard du patient
Pour le patient, santé et maladie ne sont pas deux états du même ordre; il n'observe pas de continuum. La maladie est donc un autre état d'existence, caractérisé par:
• invalidation
• désagrément
• solitude et isolement
• anomalie et anormalité
• menace de mort
• vie contrariée
• perte des cadres de référence
• perception des limites du corps
• perte du contrôle sur soi
• dépendance
• altération de l'interprétation du monde
• altération de la conscience du temps
• confrontation à la vulnérabilité de l'être
4. 4. Körper und Leib
En Allemand, on distingue deux termes pour parler du corps:
• der Körper: nomme le corps objectif, soumis aux lois de toutes les sciences fondamentales, qui ignorent la subjectivité
• der Leib: désigne le corps tel qu'il est vécu par le sujet, dans sa relation à soi, au monde et à autrui. C'est à cette notion que l'on a recours pour décrire l'épreuve de la douleur et de la souffrance.
Une personne n'est pas son corps en tout et pour tout; s'absenter de son corps est pourtant mourir. Le Leib est un corps en relation avec sa propre existence.
Le corps vécu, ou corps propre, s'appréhende d'abord comme un "je peux": avoir un corps, c'est pouvoir faire de multiples activités. Lorsque nous sommes en bonne santé, nous pouvons être occupé à tout autre chose qu'au corps. Le corps propre est le domaine de la spontanéité involontaire, qui est souvent atteinte par la maladie.
le corps est aussi le siège de la sensibilité: il a la possibilité d'être bien ou mal disposé par rapport à son environnement. La disposition est un rapport au monde; se sentir mal est une disposition dont la portée peut être médicale. Les influences peuvent être les choses, les événements, la présence d'autrui, …
Le corps vécu est donc intrinsèquement vulnérable.

4. 5. Physique et psychique
La tonalité affective (Stimmung) est la dimension basique de la sensibilité: ça va ou ça ne va pas.
On peut différencier une souffrance physique d'une souffrance psychique; mais, dans un premier temps, il n'y a pas de distinction. Le dépressif aura des retombées corporelles, et les maladies peuvent entraîner des souffrances psychiques. Il y a donc un échange circulaire entre ces deux notions. Si on dissocie physique et psychique, c'est pour mieux les réarticuler, en admettant qu'il y a des liens forts entre les deux.

4. 6. Identité subjective et corporéité
Le corps propre fait un avec l'identité; se sentir corporellement, c'est se sentir personnellement.
En bonne santé, nous pouvons nous distancier de notre corps. En cas de maladie, le patient est enfermé dans sa douleur présente; il ne sert donc à rien de lui parler d'avenir ou de passé. Le médecin a donc intérêt à distancier le patient de son corps, et surtout, bien évidemment, de la partie souffrante de ce corps.
L'empathie et la distance ne sont pas antinomiques; le médecin doit à la fois être objectif et rationnel, et à la fois comprendre la douleur de son patient.
Lorsqu'une douleur survient, nous sommes contraints de nous occuper de nous-même, projetés vers la partie douloureuse. Avec le temps cependant, nous éprouvons aussi l'envie de nous détacher de cette partie douloureuse. Le malade est partagé entre l'envie d'arracher son membre douloureux et d'y concentrer toute son attention.
Être malade, c'est être invalidé. Ceci n'est pas sans conséquence sur notre existence: tout suivait son cours, lorsque brutalement la maladie survient. Il s'agit donc d'une rupture, qui n'est pas sans conséquence: le patient doit reformuler un projet d'existence. Le soignant doit donc aider le malade à s'ouvrir un nouvel horizon d'avenir.

4. 7. Homme blessé
La douleur peut être très aiguë; elle peut faire croire que l'on est proche de la mort. L'homme blessé crie, et se met en position de surmonter sa douleur.

4. 8. Homme malade
La douleur n'est pas ponctuelle mais étirée dans le temps. Il est difficile de se distancier d'une douleur lancinante.
"Le contenu de la souffrance se confond avec l'impossibilité de se détacher de la souffrance. Il y a dans la souffrance une absence de tout refuge." (E. Lévinas)
L'homme malade est dans un état d'irresponsabilité relative. Le soignant est responsable de faire que le malade restaure sa disponibilité. Il faut donc s'efforcer de redonner confiance au patient en l'ouvrant à quelque chose d'autre que sa souffrance. La malade chronique, du fait qu'il souffre, n'est donc pas libre.

4. 9. Conclusion
• La souffrance n'est pas proportionnelle à la perturbation: tout dépend de l'altération du "je peux"
• L'homme tout entier ressent de la douleur; la localisation n'est qu'un point, mais il ne faut pas oublier que tout le fonctionnement est altéré.
• On ne connaît pas le sens de la souffrance; une réflexion se fait à l'intérieur de nous dans ce type de situation et modifie le métabolisme. La maladie fait acquérir une autre normalité; il faut, pour aider le patient, chercher ce qu'il peut ou aspire encore à faire. Le but est de le faire passer du "encore pouvoir" au "autrement pouvoir".
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David
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Mer 5 Juil à 15:17

VI Maladie, image de soi et identité personnelle
(cours de Patrice Guex)

VI.1 La précarité de la dimension de l’être humain
La précarité est inscrite dans le fait même d’être humain à cause de la perspective et de finitude.
La naissance est la première étape vers la mort.

La précarité :
• La maladie : universel
• Epreuve existentielle induite par la maladie
• A la fois dépossession de la vie par nécessité biologique et relance constante de la tâche éthique pour être l’auteur de sa vie
• Articulation de l’autonomie et de la vulnérabilité, de la capacité et de l’incapacité

Exemple de précarité : Un homme d’affaire actif fait un infarctus : il se retrouve cloué dans un lit d’hôpital avec des perfusions, il ne doit pas bouger alors que d’habitude il est très actif.

On doit donc s’occuper de ces personnes et maintenir le respect pour leur identité.

François Mauriac :
« Perdre sans s’y perdre, c’est donner du sens »
« Entre crever et mourir, il y a tout l’espace pour le dire ! »
« Bien vieillir. Faire le deuil d’une partie de soi, avant la fin de sa vie pour que, lorsque le vent se lèvera, ce soit moins brutal, car beaucoup d’amarres auront été larguées »


VI.2 Le cadre juridique
• Horizon normatif d’un état où les individus impliqués sont considérés comme matures, émancipés, indépendants, susceptibles de rencontrer le soignant dans une relation sociale équilibrée
• Individus adultes en pleine possession de leurs moyens, remplissant les conditions d’une action dite autonome et responsable

Par exemple : mastectomie préventive contre une prédisposition génétique au cancer du sein...

VI.3 Le manque
• La dépendance au cœur des relations asymétriques ne peut alors être associée qu’à négatif, déficience, incomplétude, anormalité, déchéance d’un côté
• Ascendant, autorité, puissance de tutelle, emprise, influence, domination, pouvoir de l’autre

« il faut vous battre » peut susciter un sentiment d’incapacité
Ou encore : « Il faut être autonome, Mme, mangez votre yoghourt »

VI.4 Relation « parentale »
a) « Une confiance qui rencontre une conscience » : p.ex : Une dame a un cancer du colon génétique et ne veut pas le dire à sa famille qui est directement concernée)
b) Le Dr. est supposé agir pour le bien de son patient

• Individu mature d’un côté, insuffisance et inexpérience de l’autre
• Identification empathique pour accéder à la connaissance de ce qui est bien pour l’autre
• Tout cela aboutit à une négociation interpersonnelle

VI.5 Figure du soin
• Figure médicale ou thérapeutique
• Figure…..(désolé pas réussi à saisir ce qui a été montré)

Pour les soins, il faut entrer dans un processus :
-Informer le patient, demander son consentement
-S’adresser à lui comme à une personne : veut dire qu’on le valorise dans ce qu’il est.
-Lui donner du temps

VI.6 Souffrance et vulnérabilité
La souffrance entraîne une déconstruction
• Physique : faiblesse corporelle
• Existentielle : perte de sens, de foi
• Social : isolement, désaccord
• Psychologique : problème d’adaptation
• Rupture avec le passé : culpabilité, perte d’identité
• Sans projet : no future
• Désespoir : hopelessness, helplessness

Ce ne pas parce que le médecin est le messager qu’il est le message (par exemple pour des mauvaises nouvelles)
Il faut mettre à l’aise le patient, l’écouter, faire preuve d’empathie
Il faut être réceptif, attentif.

Chaos des sentiments :
… (désolé... la dia est passée à la vitesse de la lumière)

VI.7 Le respect
Certaines souffrances ne sont pas prises en charge par la compétence et le droit. La dimension émotionnelle des interactions n’est pas mieux prise en charge par la juridiction des relations de soins.
Comment penser la dépendance sans la référer à la promesse d’une émancipation à venir ? d’une conquête d’autonomie ? pour les personnes âgées, les handicapés ? les plus vulnérables ?

La situation évolue constamment. Il faut sans arrêt repenser les soins.
Pour les handicapés, une surstimulation peut entraîner une crise. Ils sont ensuite envoyés dans des hôpitaux psychiatriques où il manque de place et de compétences.

Il faut revoir les projets de vie de manière à donner de la valeur à l’individu.

Ricoeur : « ce qui mérite estime et respect, ce sont des capacités et des potentialités »

Pour les personnes dépendantes, il est important de reconnaître la personne dans ce qu’elle est, dans toute sa dépendance.

VI.8 Paroles
• Paroles de peronnes âgées (humour, dérision), affirmations, paraboles, devises, dictons dont la fonction est de faire penser et de toucher
• Exister par une parole entendue
• Ne pas se retrouver seul avec son histoire
• Etre en soi et être en relation
• Crise existentielle du sujet âgé
• Vie et métamorphose ou processus de destruction

Tension de valeurs :
-le cadre soignant, ce qu’il représente, ses responsabilités, (temps et économie)
-le sujet, le respect, la valorisation

« Etre en relation », cela veut dire « redonner la dignité »
La relation doit permettre un travail de métamorphose.

VI.9 Identité
• Identité narrative subjective : ipséité : « Qu’est-ce que vous voulez dire ? » « Est-ce que vous voulez tenir jusqu’au mariage de votre petit-fils ? »
• S’oppose à idem : mêmeté
• Education à la cohérence narrative, apprendre à raconter l’histoire autrement (une personne racontant son histoire plusieurs fois peut arriver à un déblocage)

L’identité se définit par :
-L’histoire personnelle : qu’il faut relire et relier
-Les relations au monde : racines, repères, culture, identité au quotidien
-Les relations aux autres : s’inscrire dans une trame sociale, bilan, retrouvailles, constats de rupture
Il est important que ces 3 aspects soit unis.
En effet, certaines personnes peuvent trouver leur identité dans ce que la médecine a dit d’eux. Elle raconte l’histoire de leur maladie plutôt que leur histoire.
Il faut donc redécoller l’histoire de celle de la maladie.
« qui sont ces personnes-là vraiment ? » Il faut les aider à se retrouver eux-mêmes.

Comment articuler les valeurs de l’éthique et les missions de la médecine avec l’attitude personnelle pour réaffirmer l’histoire personnelle des patients qui ont tendance à avoir assimilé leur histoire à celle de leur maladie ?

La capacité de bien expliquer longuement et clairement n’est pas suffisante, il faut écouter. Beaucoup de gens ne sont pas suffisamment écoutés par leur médecin.


Dernière édition par le Mer 5 Juil à 22:38, édité 3 fois
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Mer 5 Juil à 18:08

6. Disponibilité du médecin
6. 1. Barberousse
Le médecin ne soigne pas parce qu'il le doit, mais parce qu'il en a envie. La petite fille teste ce principe, et cherche les limites de la patience des médecins.
La petite fille est dans la logique de la dette: elle a l'impression qu'elle doit payer ses soins, notamment en nettoyant. Le médecin est celui qui sort de cette logique: s'il soigne la petite fille, ce n'est pas uniquement par intérêt, mais aussi parce qu'il en a envie.
La relation est asymétrique: c'est celui qui aide qui est en dette, et pas le contraire; c'est le médecin qui doit se montrer reconnaissant.
Barberousse, dans l'entretien avec son élève, est attentif à la souffrance psychique, mais conserve aussi toujours un regard clinique.
Le besoin de soigner, et plus largement encore de venir en aide, est inscrit dans l'homme; on ne renonce pas à quoi que ce soit pour soigner, ce n'est pas un acte de dévouement. le soin est une dimension anthropologique, que la médecine n'a fait que de transformer en une profession.

6. 2. Disponibilité et limites
Le médecin a envie de soigner, et la petite fille de donner.
Faire preuve d'humanité, ce n'est pas faire preuve de bons sentiments; c'est tenir compte du fait que nous sommes des êtres vulnérables et sensibles. "La matière est le lieu-même du «pour l'autre»." (E. Lévinas) La matérialité du corps est la base de l'humanité, mais aussi de la responsabilité et de la vulnérabilité. notre condition humaine tient à:
• devoir se porter, se supporter
• jouir des nourritures terrestres
• être enchaîné à soi dans la souffrance

6. 3. Sollicitude
La sollicitude est d'abord de la sympathie, ou de l'empathie. Elle n'est donc primairement pas réfléchie. Cette sympathie devient ensuite une compréhension, due au fait que nous sommes interpellés par la souffrance. Dans le cadre médical, cette perception de la souffrance donne donc lieu à une mobilisation de moyens.

6. 4. Éthique d'Aristote
Le but de l'éthique est de bien vivre avec et pour autrui dans des institutions justes. La justice est l'une des vertus éthiques du médecin. Même si tous les cas sont différents, ils nécessitent tous la même attention.
La santé est un bien fondamental pour la construction du bonheur.
La vertu est une disposition à l'action, de manière délibérée, c'est-à-dire réfléchie pour atteindre un but. Elle n'est pas innée mais acquise par l'éducation et l'exercice. Parce qu'elle est réfléchie, elle conduit à éviter autant les excès que les défauts. Par exemple, si le courage est une vertu, l'excès, la témérité, ou le défaut, la couardise, sont à éviter.
Pour Aristote, il y a trois vertus, que paul Ricoeur a résumé par:
• le souci de soi
• le souci de l'autre
• le souci de tout un chacun

6. 5. Le souci de tout un chacun
Le souci de tout un chacun est un problème de justice, c'est-à-dire un problème d'équilibrage du bien commun. Trois types de règles définissent la justice:
• les règles de droit: lois
• la déontologie
• l'équité: rendre à chacun ce qui lui appartient, selon sa singularité

6. 6. Le souci d'autrui
Le souci d'autrui met en jeu la relation interpersonnelle. Dans le domaine médical, ce souci a pour but d'interrompre la logique de la dette. Il s'agit de s'adresser à l'autre comme à un sujet, et de faire que même si la relation est asymétrique, la réciprocité est nécessaire. Ainsi, le sens du soin est donné par le patient, alors que le médecin amène le soin.
Il faut donc qu'il y ait:
• concertation (communauté d'entente)
• repossibilisation: soigner, c'est repotentialiser

6. 7. Le souci de soi
Le souci de soi n'est pas de l'égoïsme; c'est le fait de veiller à conserver sa capacité d'agir. C'est donc, entre autres, comprendre, pour pouvoir par la suite influencer le cours des choses. Le souci de soi est fonction de:
• l'harmonie entre le sujet et ses actions
• l'estime de soi, c'est-à-dire la croyance en l'utilité de ses actions

6. 8. La prudence
La prudence est la vertu qui chapeaute toutes les autres. Elle consiste à:
• percevoir le singulier: ne pas voir un cas singulier comme un modèle général
• avoir de l'expérience
• pouvoir délibérer
• percevoir ce qui est faisable
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Jeu 6 Juil à 19:07

7. La responsabilité éthique du médecin
7. 1. Valeurs du médecin
• La sollicitude face à la vulnérabilité et à la fragilité
• La capacité d'accueil de l'autre souffrant dans un climat de confiance
• La mise en oeuvre de moyens médico-techniques, soit la bienfaisance médicale
• La non-malfaisance
• Le respect de l'intégrité
• le respect de la dignité
• Le respect de l'autonomie
La sollicitude et la capacité d'accueil sont des corollaires des valeurs éthiques cardinales.

7. 2. Mise en oeuvre
• Mission de traitement
• Mission de soulagement
• Mission de soin (care: souci d'apporter une réponse adéquate à la demande)
La visée éthique de l'activité clinique est une repossibilisation du malade, c'est-à-dire une ouverture vers l'avenir.

7. 3. Attitude personnelle
• Ouverture à l'autre, capacité d'accueil de l'autre
• Aptitude à mettre entre parenthèses une partie de son pouvoir de maîtrise, et donc à ne pas mettre en avant une posture purement scientifique
• Aptitude à se laisser guider par le malade, et en particulier par sa vulnérabilité
• Capacité de poser des questions ouvertes: "comment vivez-vous les choses?"

7. 4. Souffrance
"La souffrance, c'est paradoxalement le silence. [Elle] apparaît comme l'intransmissible par excellence, non pas qu'on ne puisse pas en témoigner, […] mais elle renvoie à une dimension de singularité par rapport à laquelle l'autre se trouve inexorablement exclu." (M. Benasayag)
W. Reich dit qu'il y a trois types de souffrance:
1. souffrance indicible: réclame une écoute empathique silencieuse
2. souffrance plaintive: nécessite de la part du médecin qu'il réoriente l'interprétation vers le futur, par le biais de la narration
3. souffrance métamorphosée: la souffrance est intégrée à une histoire ouverte; elle est intériorisée et maîtrisée.

7. 5. Approche médicale
• Le médecin doit faire preuve d'hospitalité et de disponibilité: il doit écouter la vulnérabilité du malade, pour élaborer un projet de soins.
• Il doit faire preuve d'une aptitude (vertu) à individualiser sa prise en charge.
• Il doit faire preuve de prudence, c'est-à-dire être capable de réaliser l'action la plus idoine (adaptée) à la situation.

7. 6. Chemins de la prudence
• Moment de l'éveil éthique à la souffrance: être réceptif, accueillant, faire preuve d'hospitalité. La maladie est perçue comme un événement existentiel. Les valeurs mises en jeu sont la sollicitude, le respect de l'intégrité et de la dignité.
• Moment du pacte de soins: se mettre d'accord avec le patient de ce qu'il y a à faire. Le médecin doit établir une relation basée sur la confiance.
• Moment de la technique: la maladie est perçue comme un phénomène naturel. Les valeurs mises en jeu sont l'autonomie, la bienfaisance, la non-malfaisance et l'équité.
• Moment du rétablissement personnalisé: la valeur mise en jeu est la prudence médicale.

7. 7. Narration
Lors de l'élaboration d'un projet de soins, il est important d'être attentif à la structure narrative.
À travers les récits que le malade fait de son état, le soignant peut percevoir la manière dont la maladie le touche. En effet, le patient se "met en scène": c'est lui qui organise la temporalité de son discours. Ceci permet au final de comprendre comment le malade perçoit sa souffrance.
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