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 IV La mort

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David
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MessageSujet: IV La mort   Mer 28 Juin à 8:58

IV. La mort (Cours du Professeur Chioléro : Médecin aux soins intensifs

Introduction
La médecine est en quelque sorte née de la mort.
1) Notre société a cela de particulier que le médecin et la médecine est directement lié à la mort (constat de décès fait par le médecin)
2) Cette mort médicalisée a lieu à l’hôpital.

Non seuelement on meurt à l’hôpital, mais en plus, on passe par les soins intensifs dans 80 à 90% des cas (aux USA)
On peut se poser la question : où est la frontière entre la vie est la mort ?

En 1954 a lieu la naissance de la réanimation. La médecine technique est synonyme de survie. Cependant, il y a un paradoxe entre l’obstination déraisonnable et hâter le décès du patient.

En 1965, la bioéthique entre dans la pratique médicale. Elle est consituée de 4 princpes fondateurs :
1) La bienfaisance
2) La non malfaisance
3) L’autonomie
4) Justice
Il y a en plus de ça 2 système de relations médecin-malade : paternalisme versus autonomie

La médecine intensive
Il y a deux voies souvent opposées :
1) La voie de l’action, du faire : cela inclut une maîtrise technique extrême, le traitement de défaillances extrêmes, des exploits, mais aussi de l’acharnement.
Il s’agit de vaincre la mort à tout prix.
2) L’omniprésence de la mort : cela inclut les défaillances des organes vitaux, l’incertitude, la proximité de la fin de vie et même l’euthanasie.
Dans le service des soins intensifs, il y a environ 1 décès toutes les 30 heures
Il s’agit donc d’accepter la mort

La solution est d’éviter une fausse opposition.

La maîtrise technique
La maîtrise de la technique est aujourd’hui telle qu’on peut la qualifier de toute-puissance.
Les grandes défaillances d’organes ont leur solution grâce aux transplantations d’organes ou aux technologies.
-le coeur : possibilité d’assistance circulatoire, transplantation
-les poumons : oxygénation extra-corporelle, transplantation
-les reins : dialyse, transplantation
-le cerveau : thrombolyse, hypothermie
-oncologie : TTT induction chimio. Aux SI (soins intensifs)

Chirurgie cardiaque chez 194 patients nécessitant des SI prolongés (>5jours)
Résultats à long terme
Evaluation de 165 patients :
-89% des patients vivaient à domicile sans aide, 6,4% avec aide
-72% sans symptômes physiques ou avec des symptômes minimes (Karnofsky 100 et 90)
-19% souffraient de symptômes mais avaient peu de limitation dans leurs activités, 6% étaient handicapés, 3% sévèrement handicapés
-Après 1an, 80% des patients estimaient être améliorés par l’intervention

La capacité de survie en fonction de l’âge :
La capacité de survie à un trauma cérébral diminue avec l’âge. Elle est de 50% à 35ans.
(analyse sur 5600 patients en fonction de leur âge)
Un grand brûlé à 20ans a 90% de chance de survie. A 70ans, il n’en a que 10%.

La fin de vie en réanimation
Les décisions médicales se font par une approche systématique.
Il y a tout d’abord l’interaction entre le patient et les médecins (et le personnel soignant)
La famille et les proches interagissent aussi.

Le fait qu’on se trouve dans un hôpital a une grande importance : une décision peut en influencer d’autres pour d’autres patients.

Chaque patient a sa culture, ses valeurs, ses croyances. Il y a donc un tout un processus de communication qui est nécessaire pour pouvoir cerner l’attitude du patient face à la santé et la maladie, à la souffrance, mais aussi la guérison et les processus décisionnel.
L’impact de la culture et de la spiritualité se retrouve dans tous les aspects de la vie, de la naissance à la mort.
Par exemple, en Espagne, seulement 20 à 50% des patients sont informés d’un diagnostique de cancer. L’information n’est ni directe, ni complète. Une étude espagnole a évalué l’effet anxiogène des termes ‘cancer’ et ‘tumeur’. Le mot cancer est associé à l’anxiété, du rejet, à un stress psychologique, contrairement à ce qui est observé dans les pays anglo-saxons et du nord de l’Europe.

L’agonie : l’Ars moriendi en Espagne
L’Ars moriendi (art de bien mourir) est une tradition espagnole remontant au moyen-âge.
Il décrit le déroulement des derniers jours, l’exitus, les jours après la mort, jusqu’à la décomposition du corps. Il vise à accepter sereinement la mort, et même à la désirer. C’est ce qu’on appelle ‘la mort espagnole’
‘Agonia’ correspond à l’espace de temps entre l’obscurcissement des sens et l’exitus
Dans la tradition anglo-saxonne, ‘agony’ correspond par contre à des souffrances intenses.

L’abstention et le retrait thérapeutique en Europe :
L’abstention est pratiquée de manière relativement constante dans toute l’Europe : ~ 40%
Le retrait thérapeutique est par contre relativement rare au Sud (18%), et plus courante au Nord de l’Europe (47%), alors qu’il est pratiqué dans 34% des cas au Centre de l’Europe.

Les valeurs varient également en fonction des confessions : les juifs par exemple sont en faveur de l’abstention (68%) et contre le retrait thérapeutique (16%). Les orthodoxes également (abstention : 47% et retrait thérapeutique 13%)
Les valeurs des catholiques, protestants et agnostiques sont relativement moyenne (~40% et 40%) avec une tendance plus élevée chez les protestantes (45% et 44%)

L’intensiviste face à la mort
Mourir en réanimation : 2 modèles :
1) Le modèle actif (traditionnel) : La fin de vie correspond à l’échec des traitements maximaux de support. Tout est entrepris jusqu’au dernier souffle de vie.
2) Le modèle palliatif : La mort est intégrée dans les projets thérapeutiques. Les traitements de support sont limités lorsqu’ils ne sont pas nécessaires au confort du patient. Il y a donc abstention, limitation ou arrêt. Ce modèle respecte le processus de la mort et intègre les proches.

Dans un questionnaire européen sur 242 intensivistes, la question porte sur l’admission d’un patient selon son pronostique vital.
Pour un patient avec un pronostic vital limité à quelques semaines :
 70% pensent que ce patient est admis alors que 60% pense qu’il ne devrait pas l’être !
Pour un patient qui peut vivre plusieurs années avec une très mauvaise qualité de vie selon ses critères :
 80& pensent que ce patient est admis alors que 40% pense qu’il ne devrait pas l’être !

Les médecins ne respectent pas toujours la volonté des patients :
Par exemple, si un patient de réa avec capacité de discernement refuse une intervention chirurgicale vitale, 75% des médecins acceptent sa décision et 19% refuse sa décision et le traite selon les impératifs médicaux.



Objectifs et organisation de ‘SUPPORT’
Cette recherche concernait des patients avec une maladie grave avancée (50% mortalité)
Cette recherche se fit en2 phases :
1ère phase (1989-91)
Les buts:
-Identifier les facteurs déterminant l’évolution
-Développer un modèle pronostic
-Identifier les défauts des traitements et des soins
2e phase (1992-94)
Les buts :
-Etablir la fréquence des ordres écrits de non RCP
-Etablir accord entre patient et médecin sur les préférences de RCP
-Evaluer la douleur
-Evaluer les coûts


Les résultats :
1ère phase : -survie à 6mois : 48%
-50% des patients avec des souhaits de non RCP
-traitement intensif prolongé avant le décès (8jours de ventilation aritficielle ou de coma)
-variations importantes du délai de mise en route des ordres de DNR chez les patients non sevrables du respirateur ou en coma critique : 73jours chez les patients chirurgicaux, 22jours chez les patients en oncologie.
2e phase : L’infirmière SUPPORT est impliquée dans tous les ttt. Le médecin reçoit au moins une information sur le pronostic et sur les préférences du patient et sa compréhension dans 94% des cas.
-Aucun effet mesurable sur les 5 outcomes, ni sur les coûts
-Pas d’effet sur le nombre de discussion patient-médecin ni sur les préférences du patient
-Fréquence et timing des ordres de non RCP non affectés
-Seuls 59% des médecins admettent avoir été informés du pronostic et 34% des préférences des patients.

L’étude HELP a elle concerné un échantillon de 1176 patients de plus de 80ans inclus dans l’étude SUPPORT (mortalité 35% à 12mois)


Acharnement et abandon thérapeutique

Excès thérapeutique et futilitéLa futilité (acharnement) correspond à une intervention médicale sans but utile.
On peut distinguer 4 types de futilité :
1) Futilité physiologique : pas d’effet mesurable du ttt, mort imminente ou inéluctable
2) Futilité liée à la qualité de vie
3) Futilité par rapport au patient (but, valeur)
4) Futilité par rapport aux moyens disponibles : absence de proportionalité entre les moyens et bénéfices

Cave : ce qui est important ou futile varie avec les individus, leurs valeurs et représentations : patients, médecins, …

Abandon thérapeutique
L’abandon thérapeutique : absence de ttt et soins appropriés à un état donné
L’abandon doit être différencié :
-des soins palliatifs (objectif : bonne fin de vie)
-de l’absence de moyen et du rationnement
-projet impossible : assistance au suicide

Les patients
Que dit la loi vaudoise ?
Art.23 : « Aucun soin ne peut être fourni sans le consentement libre et éclairé du patient capable de discernement, qu’il soit majeur ou mineur. »
Le consentement libre et éclairé du patient est nécessaire pour toute mesure diagnostique et thérapeutique.

Comment privilégier l’autonomie du patient dans la pratique de médecine intensive ?
Les patients qui ne peuvent pas exercer leur autonomie en soins intensifs :
1) Les patients sans discernement : sédation-analgésie, défaillance cérébrale
2) Les patients conscients avec discernement qui n’ont pas la capacité psychique de décider. -angoisse de mort (syndrome coronarien aigu, choc, dyspnée aiguë)
-douleur intense
-temps insuffisant pour décider
3) Culture médicale paternaliste
Une étude a été faite à l’hôpital des Cadolles (NE). Cette étude portait sur les souhaits en cas d’arrêt cardiaque.
82% des patients trouvent important d’avoir l’occasion de discuter de ce qui devrait être fait lors d’arrêt cardiaque.
Cependant, seulement 26% des personnes avaient déjà abordé le sujet des désirs en cas d’arrêt cardiaque. (19% avec la famille, 7,2% avec un médecin hospitalier et 5,9% avec le médecin traitant)
70% des personnes désirent prendre cette décision elles-mêmes alors que 55% s’en remettent à la famille. 40% s’en remettent au médecin hospitalier.
Les gens pensent dans 78% des cas que c’est le médecin qui devrait initier cette discussion.

La médecine intensive palliative
Il y a plusieurs formes :
1) Euthanasie active directe : le but est de donner la mort
C’est interdit et considéré comme meurtre
2) Euthanasie active indirecte : le but est de soulager la souffrance, mais peut abréger la vie : morphine
C’est autorisé, mais avec information et accord
3) Euthanasie passive : renoncer à des ttt prolongeant la vie : ventilation artificielle…
Autorisé, avec information et accord

Des soins palliatifs agressifs doivent être administrés à la fin de la vie :
L’Académie Suisse des Sciences Médicales, la Court Suprême des Etats-Unis, la législation française indiquent que les patients en fin de vie ont droit à des soins palliatifs, même si ceux-ci sont susceptibles d’accélérer le décès.

Principe de l’acte à double effet : important à la fin de la vie !
L’acte médical a double effet se caractérise par le fait qu’il a un effet bénéfique et un effet non bénéfique (mauvais). Un exemple illustrant bien cela est les opiacées qui soulagent la douleur/dyspnée mais peuvent abréger la vie.
Règle : Il est immoral de décider d’un acte à double effet sous 4 conditions :
1) L’acte posé est lui-même bon
2) L’intention porte exclusivement sur l’effet positif
3) L’effet recherché découle directement de l’acte posé
4) Le bénéfice escompté est proportionnel au risque

Principes pour le retrait des traitements de support des fonctions vitales :
Il est important de faire la distinction entre
soulager les douleurs, l’anxiété et l’inconfort, ce qui est encouragé même au prix d’un double effet (ici : l’objectif est de soulager)
et administrer des traitement pour hâter le décès (ici, il s’agit d’euthanasie active directe)
La finalité détermine la valeur morale de l’action.

Les projets de vie :
En soins intensif, il y a 3 projets de vie possibles :
1) On fait tout
2) On fait tout, mais avec des limites
3) Approche palliative
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