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 Note de cours

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David
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MessageSujet: Note de cours   Mer 28 Juin à 1:07

Cours du mardi 27 juin 06

COURS 8
ETUDES SOCIALES ET HISTORIQUES DES TECHNIQUES MÉDICALES
(Cours de Panese et Barras)

Objectif général
Sensibiliser aux enjeux sociaux et humains des instruments et des innovations en médecine, en les remplaçant dans leur contexte socio-historique ainsi que par une évaluation de leurs effets sur la pratique médicale, les relations médecin-patient, les définitions des maladies et leurs impacts dans les systèmes de soins.
Un regard de et sur la médecine.

I. La clinique médicale : les techniques, instruments, hôpitaux

Objectif :
Sensibiliser aux dimensions historiques du rôle des techniques dans la construction intellectuelle, matérielle et sociale des corps, des maladies et des thérapeutiques et retracer l’émergence de la médecine moderne sous l’angle du développement de la méthode clinique, en soulignant les relations qu’elle instaure entre les dimensions instrumentales (techniques diagnostiques), intellectuelles (conception de la maladie) et institutionnelles (espace hospitalier)

Sommaire
1) Questions de méthode
2) Leçons d’anatomie : ouvrir, voir, toucher, comprendre
3) Anatomie pathologique : lieux, lésions et causes de la maladie
4) Essor de la médecine expérimentale
5) Institutionnalisation de la clinique


I.1 Question de méthode

Enjeux épistémologiques généraux :
• Le « corps » est une catégorie anthropologique, sociale et historique
• Chaque « système de médecine » construit le corps comme objet de savoir et objet d’intervention spécifique. Celui de l’Occident moderne est un objet de connaissance engendré tout d’abord par l’anatomiste selon un regard et une technique spécifiques qui se sont forgés entre le 15e et le 17e siècle.
• Les technologies (matérielles, épistémiques et sociales) sont centrales dans ce processus de construction du corps. La « vérité des corps » est toujours refaçonnée.
• Une socio-histoire des technologies médicales peut être une socio-histoire de la « médicalisation »
• Tout processus de médicalisation est corollaire d’un processus de pathologisation
• L’étude des processus de médicalisation/pathologisation revient à faire l’histoire des manières dont la médecine construit ses objets. (par exemple le corps et/ou le sujet malade)

Situation générale du corps dans le contexte médical (occidental) :
La situation générale du corps est caractérisée par l’opacité du corps qui implique la nécessité de cerner sa « conformation interne »
Il y a 2 limites :
- la limite à la lecture des symptômes visibles extérieurement
- la limite de la narration du patient pour orienter la prise en charge thérapeutique

Pour pallier à cette opacité et ces limites, la médecine occidentale a développé des techniques et des outils.
Le corps avant le stéthoscope n’est plus le même après le stéthoscope.
Désormais, c’est l’instrument qui constitue le corps.

Techniques et construction des corps
On peut considérer que le corps se trouve au centre d’un triangle formé par la perception, la connaissance et l’intervention.
Les techniques médicales remplacent le corps et se placent au centre de ce triangle. Autant la perception, la connaissance que l’intervention sont basée sur ces techniques médicales.

Les principales caractéristiques de la naissance de la médecine moderne (selon O.Faure)
« Recueillir des informations auprès des patients, les examiner avec attention (clinique), faire le lien entre leurs symptômes et des lésions organiques (démarche anatomoclinique), étudier les différents éléments du corps humain (organes, tissus, cellules) en santé ou en maladie (anatomie et anatomie pathologique) : ces activités sont au cœur de la médecine d’aujourd’hui et constituent les principales de ses sous-disciplines. Leur promotion s’effectue en à peine 1 siècle qui s’étend de 1750 à 1850. Cette révolution est cependant amorcée depuis longtemps. »

Résumé des caractéristiques de la médecine moderne :
1) Recueillir des informations auprès des patients
2) Les examiner avec attention (clinique)
3) Faire lien entre les symptômes et des lésions (démarche anatomoclinique)
4) Etudier les différents éléments du corps humain en santé ou en maladie

Il est important de comprendre que toutes ces démarches n’ont pas toujours existé !


I.2 Leçons d’anatomie : ouvrir, voir, toucher, comprendre

André Vésale est la figure de l’anatomie et du savoir médical moderne.
Il publie ‘De Humani corporis fabrica Libri septem’ en 1543 à Bâle. Ce sont les premiers traités d’anatomie en 7 livres.
Il décrit et dessine (gravure) le corps dans sa construction active : le corps anatomique.
Il y a plusieurs corps. Le corps anatomique n’est pas la seule vérité du corps.
André Vésale est présenté avec une foule de gens autour de lui dans ce qu’on appelle un théâtre d’anatomie : une ‘machine à voir et à faire’
Il faut regarder et écrire.

Une autre gravure présente Mondino del Luzzi dans un théâtre d’anatomie. C’est lui qui tient le livre. Le prosecteur est celui qui coupe. La différence avec Vésale est que Mondino del Luzzi recherche ce qui est déjà écrit dans les textes antiques. Vésale vérifie et corrige les auteurs anciens, c’est ce qui le distingue des autres.
Les frontispices constituent la synthèse de ce qui a été observé de très important dans son ouvrage. Ils soulignent le fait qu’il y ait des animaux dans le théâtre qui se font chasser. Ils évoquent la description obsolète de l’anatomie qui, pendant longtemps, décrivait le corps humain à partir de ce qui avait été observé sur les animaux.

2 caractères prennent place à la Renaissance :
• Le caractère du regard anatomique : la vue et le toucher au service d’un programme sensoriel de recherche (autopsie : voir de ses propres yeux), mais toujours dans une tension critique avec les livres qui disent ‘comment voir’
• Le caractère du corps anatomique : Il existe que dans la mesure ou on l’a fragmenté, discipliné, cartographié… Il est sec et mécanique (contrairement à la médecine chinoise, on observe le corps sec (mort) pour observer les structures)

Les 6 clés de lectures du regard anatomique
La mécanique comme métaphore rendant compte des 6 clés de lecture :
1) La liaison
2) Le nombre
3) La substance
4) La forme
5) La taille
6) La position

Le corps anatomique de Vésale est tout d’abord peu utile à la médecine. Il n’est pas partagé par tous les médecins.
C’est une connaissance philosophique du corps.

L’anatomie comme philosophie naturelle
« Pendant ces 3 siècles, [jusqu’au début de l’anatomo-clinique au 18e], l’anatomie demeure surtout un savoir théorique qui n’a guère d’implications importantes dans la pratiques médicale : dans la médecine des humeurs, la connaissance détaillée des parties du corps humain affecte peu le diagnostic, le pronostic ou la thérapie. […] André Vésale rappelle encore en 1543 que l’ancienne anatomie est une branche de la philosophie naturelle qui doit être étudiée per se (par soi), sans souci des applications possibles. L’anatomie se définit donc comme un savoir spéculatif. Elle intéresse le médecin, mais surtout le philosophe. Mais elle concerne aussi le théologien et bien sûr, l’artiste. »
Andrea Carlino ‘Entre corps et âme, ou l’espace de l’art dans l’illustration anatomique’, Médecine/Science, 2001, no17, pp.70-80, p.71

Dans les gravures de Vésale, le corps est mis en scène (symbolique et philosophique)
Les corps se retournent comme s’ils dansaient, toujours plus décharnés.
La leçon d’anatomie est une philosophie naturelle qui implique une réflexion sur le corps et donc sur la mort. (danse macabre)
Le corps humoral caractérise le médecin du 16e siècle. Tout corps décrit. Et décrire, c’est interpréter.
La pertinence du corps humoral va perdre son importance par la suite.

Hogarth publie une série se 4 gravure mettant en scène l’histoire d’un condamné à mort qui finit dans les mains d’un chirurgien. Son titre : ‘la revanche de la cruauté’ indique bien le décalage qu’il y a entre la médecine de l’époque (principe de bienfaisance) et l’anatomie.

Geste anatomique et identité médicale
La leçon d’anatomie devient le signe de ralliement de la corporation médicale. Puis, l’anatomie devient un savoir connus de tous les médecins, le savoir commun.
Elle devient une technique de connaissance du corps pour la médecine occidentale. L’anatomie est donc le lieu de construction du regard médical et est une partie prenante de la pratique médicale.

« […] l’anatomie […] contribue en grande partie à une reconstruction de la personne sous le regard médical qui l’identifie comme corps, cas, patient ou cadavre. » B.Good 1998

En médecine, il ne s’agit pas seulement de voir, il faut aussi situer, nommer. Le regard anatomique est indissociable d’un vocabulaire. C’est un corps partagé par tous les médecins.
Les 3 moments de la connaissance anatomique : voir-situer-nommer

La prochaine étape sera donc d’intégrer la maladie dans le corps. De l’anatomie à l’anatomie pathologique.
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David
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MessageSujet: Re: Note de cours   Jeu 29 Juin à 0:39

I.3 L’anatomie pathologique : lieux, lésions et causes de la maladie
Une brève définition :
Etude des causes des maladies comme expressions des changements structuraux ou des altérations (pathologiques) des organes, des tissus, des cellules, voire des molécules, liées à la maladie.
Participe de la méthode anatomo-clinique, nouvelle approche médicale qui consiste à étudier systématiquement les lésions sur les organes provoquées par les maladies.
Il s’agit de s’imaginer la maladie qui pourrait correspondre aux symptômes.

Leçon de peinture :
Sur le tableau de Cornelis Troost (1697-1750) est illustré la leçon d’anatomie du Dr.Willem Röell 1728.
On peut remarquer que le personnage central montre un genou droit avec sa main gauche alors qu’il a un gant et une canne dans la main droite.
On remarque facilement qu’il s’agit de localiser la source qui fait mal au patient.

« Un des trois Gouverneurs représentés dans le tableau (celui au centre de l’image) est assis et tient une canne ; le gant qu’il porte seulement à la main droite est visiblement abîmé par les frottements contre la poignée de la canne sur laquelle retombe le poids du corps : sa jambe droite souffre ; avec sa main gauche le Gouverneur indique le genou du cadavre et montre le lieu de sa souffrance. C’est une leçon d’anatomie saisie au moment crucial de la localisation de la pathologie : une transcription iconographique de la nouvelle tendance de l’épistémologie médicale » Markina Wallace

Le paradigme anatomo-localiste
Morgagni fonde l’anatomo-pathologie : ‘De sedibus et causis morborum per anatonem indagatis libri quinque’

L’invention des tissus
La pratique de l’autopsie depuis la renaissance fut longtemps à visée purement anatomique, sans que l’on y retrouve un désir d’étude du processus pathologique. A la suite des travaux de Hermann Boerhave (1668-1738) et Giovanni-Batista Margagni (1682-1771), la méthode anatomo-clinique connut sa principale expansion avec Xavier Bichat qui développe et analyse la notion de ‘tissus’ comme unités anatomiques fondamentales pour l’explication des propriétés physiologiques et des modification pathologiques de l’organisme.

« Disséquer en anatomie, faire des expériences en physiologie, suivre des malades et ouvrir des cadavres en médecine, c’est là une triple voie hors laquelle il ne peut y avoir d’anatomiste » Bichat 1801

Autopsie sans dissection : exploration instrumentale du corps
Principe général :
Les techniques d’auscultations médiates, puis par extension tous les intruments diagnostiques, comme les techniques d’imagerie, permettent de visualiser l’intérieur du corps vivant, de « pallier » l’attente de la mort pour sa connaissance interne.

Joseph Léopold Auenbrugger (1722-1809) est à l’origine de la percussion thoracique. C’est un fils d’aubergiste ayant vu pratiquée la percussion sur des tonneaux de vin servant à l’évaluation de leur contenus. Musicien, il écrit en 1781 le livret pour l’opéra comique ‘Der Rauchfangkehrer’ par Antonio Salieri (1750-1825). Il examine par percussion les changements de tonalité provoqués par les maladies des poumons ou du cœur chez les patients. Il poursuit l’investigation par la dissection pour corréler l’examen vivant du patient et l’état anatomo-pathologique de la cavité thoracique après sa mort.

René Th. H. Laënnec (1781-1826) est l’inventeur du stéthoscope.
« Je fus consulté en 1816 par une jeune personne qui présentait des symptômes généraux d’une maladie de cœur et chez laquelle l’application de ma main à la percussion donnaient peu de résultat à cause de l’embonpoint. L’âge et le sexe de la malade m’interdisant l’espèce d’examen dont je viens de parler, je vins à me rappelé un phénomène d’acoustique fort connu : si on applique l’oreille à l’extrémité d’une poutre, on entend très distinctement un coup d’épingle donné à l’autre bout. J’imaginais que l’on pouvait peut être tirer parti de cette propriété des corps. Je pris un cahier de papier, j’en formai un rouleau dont j’appliquai une extrémité sur la région précordiale, et posant l’oreille à l’autre bout, je fus aussi surpris que satisfait d’entendre les battements du cœur d’une manière beaucoup plus nette et beaucoup plus distincte que je ne l’avais fait par application directe de l’oreille. » René T.H. Laënnec

« L’humble stéthoscope, inventé par Laënnec au début du 19e siècle est simplement fait d’un tube, de pièce pour les oreilles, d’une cloche, mais il fonctionne comme la pièce complexe d’une machineri dans la construction du corps. Chaque fois qu’un stéthoscope était (ou est) appliqué sur un patient, cela renforçait le fait que le patient avait un corps analysable avec des organes discrets et des tissus qui pouvaient avoir des lésions. Ainsi, dans l’histoire de la médecine, ce ne sont pas les docteurs qui ont dominé, subjugué et objectifié le patient ; c’est plutôt le stéthoscope couplé à un regard anonyme (gaze) qui a eu le plus d’impact dans la construction de la nature physique du corps au 19e et 20e siècle. » Armstrong 1994
 Le stéthoscope permet de ‘voir’ la poitrine.

« Le diagnostic anatomo-pathologique entraîne […] une recomposition de la nosologie. Celle-ci ne dépend plus des symptômes que le malade éprouve et peut exprimer mais des signes que le médecin repère. Le passage de la phtisie à la tuberculose est le meilleur révélateur de la rupture introduite entre les perceptions médicales et les désignations profanes de la maladie. Avec le diagnostique de phtisie, malade et médecin ont un langage commun. Ils désignent tous deux une maladie localisée dans les poumons et caractérisée par des symptômes comme l’hémoptysie ou le crachement de sang. Forgé à partir des tubercules que Laennec et ses successeurs suspectent, grâce au stéthoscope et retrouvent lors des dissections, le mot de ‘tuberculose’ désigne toute une série d’affections pulmonaires, osseuses et autres qui correspondent à des localisations et à des symptômes différents. Le diagnostic anatomo-pathologique dépossède bien le malade de la faculté de dire sa maladie. »Olivier Faure 2005-2006

Les sages-femmes ont longtemps employer l’ancien stéthoscope tubulaire de Laennec.

Lire la maladie dans les tissus :
Par l’anatomo-pathologue, par ses outils et ses techniques, la médecine (re-)construit le corps de telle manière à faire, idéalement, se correspondre le regard diagnostic et l’intervention thérapeutique.
On reconnaît ici un des fondements de la sémiologie médicale : partir des signes repérables à l’examen clinique pour remonter au processus morbide considéré comme l’étiologie.
Il s’agit donc d’assimiler un bruit à l’image d’une lésion organique.
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Nicolas
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MessageSujet: Re: Note de cours   Jeu 29 Juin à 17:23

Anatomie pathologique (suite)
Laënnec n'a pas seulement inventé un instrument, mais aussi toute une méthodologie, qu'il a consignée dans un traité de plus de 800 pages. En effet, il fallait aussi donner le "mode d'emploi" et faire la corrélation entre les sons et ce que l'on pourrait observer lors d'une dissection.
L'anatomie pathologique naît de la confrontation entre l'état d'une personne vivante et les désordres organiques d'une personne morte. Dès que cette discipline se met en place, de nombreux atlas d'anatomie pathologique apparaissent.
Au XIXème siècle, suite à l'évolution des moyens techniques, le catalogue nosologique (qui recense les maladies) augmente, non pas parce que de nouvelles maladies apparaissent, mais parce que la précision de l'observation permet de différencier des éléments au sein de "familles" de maladies.
La spécialité du corps construit par un instrument renvoie aux caractéristiques techniques de l'instrument.
«L'humble stéthoscope, inventé par Laënnec au début du XIXème siècle, est simplement fait d'un tube, de pièce pour les oreilles, d'une cloche, mais il fonctionne comme la pièce complexe d'une machinerie dans la construction des corps. Chaque fois qu'un stéthoscope était (ou est) appliqué sur un patient, cela renforçait le fait que le patient avait un corps analysable avec des organes discrets et des tissus qui pouvaient avoir des lésions. Ainsi, dans l'histoire de la médecine, ce ne sont pas les docteurs qui ont dominé, subjugué et objectivé le patient; c'est plutôt le stéthoscope couplé à un regard anonyme (gaze) qui a eu le plus
d'impact dans la construction de la nature physique du corps au XIXème et au XXème siècles.» (D. Armstrong)

La phtisie est l'ancien nom de la tuberculose; cependant, la phtisie était simplement perçue comme une maladie de poitrine avec crachements de sang. Jusque-là, il y avait donc un accord entre la vision du médecin et celle du patient. La tuberculose, par contre, ne cerne plus la maladie dans ses symptômes, mais dans ses lésions. On parle de tuberculose car les tissus développent des tubercules, localisés dans les poumons, mais aussi dans les os. Dès lors, il n'y a plus d'accord entre la maladie vécue et la maladie conçue par le médecin. L'interaction médecin-malade consiste à lire le corps pour y chercher des symptômes. Le patient n'est plus soigné directement selon sa plainte, et la narration est de moins en moins importante.
«Le diagnostic anatomo-pathologique entraîne […] une recomposition de la nosologie. Celle-ci ne dépend plus des symptômes que le malade éprouve et peut exprimer mais des signes que le médecin repère. Le passage de la phtisie à la tuberculose est le meilleur révélateur de la rupture introduite entre les perceptions médicales et les désignations profanes de la maladie. Avec le diagnostic de phtisie, malade et médecin ont un langage commun. Ils désignent tous deux une maladie localisée dans les poumons et caractérisée par des symptômes comme l’hémoptysie ou crachement de sang. Forgé à partir des tubercules que Laënnec et ses successeurs
suspectent grâce au stéthoscope et retrouvent lors des dissections, le mot de “tuberculose” désigne toute une série d’affections pulmonaires, osseuses et autres qui correspondent à des localisations et à des symptômes différents. Le diagnostic anatomo-pathologique dépossède bien le malade de la faculté de dire sa maladie.»
(Olivier Faure)

Dès le XIXème siècle, la pertinence de la verbalisation du patient diminue au profit de l'auscultation.
Par l’anatomopathologie, par ses outils et ses techniques, la médecine (re-)construit le corps de manière à faire, idéalement, se correspondre le regard diagnostic et l’intervention thérapeutique.
On reconnaît ici un des fondements de la sémiologie médicale: partir des signes repérables à l’examen clinique pour remonter au processus morbide considéré comme l’étiologie.
L'anatomie pathologique concerne d'abord les organes, puis rapidement les tissus et les cellules. Ceci est bien sûr en lien avec le développement de la recherche.

4. Essor de la médecine expérimentale
Très rapidement après des personnages comme Laënnec, de nombreux chercheurs pratiquent la médecine en laboratoire. Claude Bernard est un médecin qui se spécialise dans la physiologie en faisant de l'expérimentation en laboratoire. Il cherche à faire la corrélation entre une liste de maladies et une liste de désordres physiologiques. La recherche se fait sur des animaux, et la biologie animale apparaît.
Claude Bernard a la volonté d'élever la médecine au rang de science expérimentale, processus qui tarde à être admis par la communauté médicale.
«De même, pour l'état pathologique, la cause de la manifestation morbide ne peut résider que dans une modification déterminée dans les propriétés de l'élément histologique et à une modification déterminée répond une manifestation déterminée, de sorte que la cause de la maladie doit encore ici être regardée comme unique.» (Claude Bernard)
«Le but que se propose la médecine expérimentale, ainsi que toutes les sciences expérimentales, est d'arriver à modifier et à régler dans certaines limites les phénomènes de la santé (hygiène) et de la maladie (thérapeutique). Elle a, par conséquent, le caractère conquérant des sciences modernes. On ne saurait nier la possibilité d'une telle science, puisque le médecin possède des modificateurs de la vie assez puissants pour l'éteindre et tuer; par conséquent il peut la modifier à tous les degrés. Toute la science consiste donc à savoir manier d'une manière sûre ces modificateurs, par la connaissance des lois qui régissent l'organisme sain, malade et modifié par les actions médicamenteuses. C'est là le but bien clair de la médecine expérimentale. Mais il est loin d'être atteint. Aujourd'hui, le médecin se sert empiriquement, c'est-à-dire à peu près au hasard, de la plupart des moyens thérapeutiques puissants qu'il a entre les mains.» (Claude Bernard)

Construction physiologique du poumon scientifique
Durant les années 1870 déjà, on invente des dispositifs pour comprendre l'influence de la pression ou de la dépression sur un corps humain ou animal. Le but est de comprendre le fonctionnement du poumon selon les conditions. De même, on enregistre les mouvements de la cage thoracique ou les flux de respiration selon l'altitude. On ne comprend pas encore les mécanismes, mais on note déjà un certain nombre d'effets. C'est à la même période que s'ouvrent les sanatoriums (Leysin), dont le but est de soigner la tuberculose.

5. Institutionnalisation de la clinique
Définition: klinikos, du grec klinein «être couché»: activité d’observation qui s’exerce directement au lit du malade. Dispositif spatial et technique qui organise la coprésence et la relation entre le corps du malade et le médecin. Lieu et moment de l’observation directe et physique du malade – par les sens, les instruments qui les prolongent et les connaissances théoriques du médecin – en vue de l’établissement d’un diagnostic puis d’une indication thérapeutique.
"Lieu et technique de l’interrogation du corps dans son épaisseur organique." (M. Foucault)
Exercice d’une sémiologie médicale spécifique: les symptômes (perceptibles ou observables) sont transformés en signes qui sont organisés en ensembles cohérents et signifiants qui constituent les maladies.
Moment épistémologique de la naissance de la médecine "scientifique" au début du XIXème siècle; par extension, service hospitalier où est donné l'enseignement d'une discipline médicale.
La clinique est l'organisation des savoirs apportés par l'anatomie pathologique. L'institutionnalisation de la clinique se fait par la naissance des hôpitaux, qui deviennent non seulement un lieu de soins, mais aussi de recherches et d'enseignements. Le médecin peut observer de nombreux corps atteints de la même maladie; l'hôpital permet ainsi de travailler sur des grands nombres et d'obtenir facilement une corrélation statistique.
Les conditions de naissance de la clinique sont:
• Politique:
La santé des populations comme enjeu et nécessité du gouvernement politique et économique des Etats-nations à l’heure de l’industrialisation: programmes de politique sanitaire.
• Institutionnelle:
La réponse organisationnelle à ces enjeux sous la forme d’une administration de la santé de la population et de la construction d’établissements spécifiques pour la "recouvrer": les hôpitaux.
• Epistémologique:
Mise en place d’un dispositif à la fois théorique et pratique d’observation, d’exploration et d’analyse permettant d’organiser de manière cohérente des malades, des corps, des maladies et des spécialités médicales. "En effet, pour que la médecine anatomo-clinique puisse se constituer, il faut des structures hospitalières et institutionnelles où l’on puisse observer un nombre important de malades et pratiquer la dissection. Ces conditions sont indispensables pour substituer à l’art hippocratique de l’observation des symptômes d’un individu pris en particulier, un diagnostic par corrélation anatomo-clinique, reposant sur des fréquences." (Othmar Keel)
La naissance de la médecine moderne est corrélatif de la dissolution progressive des anciens régimes d’assistance, comme le régime religieux de la charité. Cette dissolution correspond historiquement à l’affirmation de la médecine comme savoir et pouvoir dominant sur le corps et sa prise en charge curative. Déplacement du centre de gravité de la prise en charge du malade vers la maladie, du to care au to cure. La prise en charge est alors plus axée sur la prise en charge de la maladie que du malade.
Au cours du XIXème siècle, l’hospice change de fonction. Il sera de moins en moins le lieu pour aller mourir, l’"asile d'accueil et de soulagement de malades souvent abandonnés", le plus souvent dirigé par des ecclésiastiques. L’hospice devient progressivement hôpital, un espace d'analyse et de surveillance de maladies cataloguées, construit et gouverné pour fonctionner comme "machine à
guérir".
Comme le signale l’historien de la médecine Mirko Grmek, la transformation de l’hospice en hôpital fut lent et difficile.
Durant une période importante, l'hôpital a "servi comme une sorte de machine à étudier et à enseigner. Tout se passe comme si les malades se trouvaient dans l'hôpital pour les médecins et non l'inverse. Le passé asilaire a facilité cette situation paradoxale: les malades offrent en fait leur corps à la société en échange de l'abri et des soins physiques élémentaires".
Ouverts aux seuls indigents, les hôpitaux passent avec eux un contrat tacite selon lequel “le malheureux qui vient réclamer des secours paie à la médecine ce qu’il doit à la charité”. Le contrat s’applique aussi au corps mort qui, lorsqu’il n’est pas réclamé, est mis à la disposition des médecins qui peuvent “quand l’art est vaincu par la maladie […] la poursuivre jusque dans l’organe qu’elle a altéré et surprendre ses secrets dans les entrailles même de ses victimes”. Ainsi s’opère dans les hôpitaux la synthèse entre deux démarches déjà existantes mais jusque-là séparées. Le lien établi entre l’observation des symptômes du malade et l’anatomie pathologique constitue la médecine anatomoclinique." (Olivier Faure)
Un hospice, ou Hôtel Dieu, fonctionne sur le principe de la charité. Il y a donc peu de soins, sinon basiques, et il s'agit surtout du lieu où meurent les pauvres abandonnés.

Dossier médical:
• Le dossier médical construit le patient comme une "réalité documentaire" par un processus d’"entextualisation" qui le constitue en "cas".
• Le dossier anonymise le regard de celui qui l’écrit et décrit.
• Idéalement, il doit être lisible par tous, ou plutôt, chaque intervenant doit pouvoir y lire ce qui documente son intervention.
• Il permet de faire circuler le patient reconstruit en réalité documentaire entre des soignants, des spécialités, des services, des institutions.
• Il documente les symptômes de ce que l’on pourra identifier anatomiquement comme causes après la mort (anatomo-pathologie).
• Il reste en quelque sorte la "propriété" de l’institution médicale et si tout patient peut avoir connaissance de son dossier médical, c’est par l'intermédiaire de son médecin qui seul y a accès directement.

La clinique est un ensemble de dispositifs:
• Dispositif de connaissance générales à partir de séries de cas individuels dûment observés et documentés.
• Dispositif permettant de comparer systématiquement des corps et/ou des comportements.
• Dispositif permettant de corréler des lésions et des symptômes.
• Dispositif permettant l’enregistrement de l’observation: le dossier médical comme technique de l’intelligence de la maladie.

Quelques effets de la méthode clinique sur la conception du patient et de la maladie:
• Désindividualisation de la maladie et distinction du corps et de la personne.
• Intériorisation de la maladie dans le seul corps organique de la personne malade.
• Multiplication des spécialités médicales et figure du médecin comme "ingénieurs d'un organisme décomposé comme une machinerie". (G. Canguilhem)
• Marginalisation relative du sujet malade et du sens qu’il donne lui-même à ses maladies.
"Le malade n’est plus le sujet de sa maladie, il
est l’exemple où s’inscrit de l’universel." (Ch. Sinding)

"L’anthropologie sociale est-elle en passe et en mesure de lever l’amnésie humaniste dans laquelle le paradigme hippocratique a si efficacement et durablement plongé le sens et partant le substrat social de la “maladie”? […] C’est en séparant “les trois choses à considérer: le médecin, la maladie et l’homme” que la médecine grecque a pu isoler son objet, la maladie, qu’elle définissait – conformément à l’idéal démocratique – comme similaire chez tous les hommes et qu’elle l’a radicalement soustraite à l’emprise des forces inobjectivables, c’est-à-dire coupée des domaines de la religion et de la magie. Le discours médical occidental s’est constitué au prix de la négation de la singularité, sociale et individuelle, du malade et sous l’effet, comme au profit, de l’affirmation de l’universalité de l’Homme." (A. Zempléni)
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David
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MessageSujet: Re: Note de cours   Lun 3 Juil à 17:30

Cours de vendredi
II. La procréation médicalement assistée : PMA
(Cours avec le Professeur Ansermet et D. de Ziegler)

II.1 Objectifs :
Esquisser les enjeux de cette technologie médicale spécifique (la PMA), du point de vue des discussions dont elle fait l’objet ainsi que des attentes et des représentations des (éventuels) futurs patients qui y recourent pour parvenir à la réalisation d’un projet intime et privé.

II.2 Quelques éléments concernés et constitutifs de la PMA
La PMA est fortement liée à :
• Le vécu psycho-social du couple
• Le vécu psycho-social de l’enfant
• Les dimensions sociales de l’engendrement
• Les débats dans l’espace publique
• Les lois sur la PMA
• Les techniques biomédicales
• La médicalisation du désir d’enfant
• …

II.3 Les dimensions socio-anthropologiques de l’engendrement
Une dimension socio-anthropologique de l’engendrement :
Les 4 grands « arrangement » de l’engendrement
1) Arrangement spirituel avec le Créateur : être nouveau préconfirmé, échappe aux affaires de ce monde-ci
2) Arrangement domestique avec la parenté : être nouveau confirmé par la filiation (versus naissances illégitimes, bâtards)
3) Arrangement socialement utile avec l’Etat industriel : être nouveau confirmé par la nécessité de l’Etat-nation (politique de la famille et de la population)
4) Arrangement du projet parental : être nouveau confirmé par compatibilité au projet d’un couple avec pour conditions :
-Banalisation de la contraception
-Découplage de la sexualité et de la procréation
-Légalisation de l’avortement comme palliatif à l’échec de la contraception
-Hyperconsidération et hyperinvestissement de l’enfant à venir
-Accès possible à la PMA (médicalisation de l’infertilité)
-Disjonction entre parentalité biologique et parentalité sociale et (peut-être) nouvelles formes de parentalité

II.3 La PMA dans l’espace public (politique)
L’Italie se penche sur la vie : référendum :
« Les italiens sont appelés aux urnes pour modifier leur loi sur la fécondation artificielle, l’une des plus restrictive du monde. L’Eglise et les jeunes militants catholiques se sont mobilisés pour défendre le statut quo. » Rome, Dominique Dunglas, 11.6.2005

« Quelques 50,2 millions d’italiens sont appelés à se prononcer par référendum demain et lundi sur l’abrogation partielle de la Loi sur la procréation assistée au terme d’une campagne dure au cours de laquelle l’Eglise catholique a pesé de tout son poids pour inciter les électeurs à s’abstenir. La grande inconnue du vote est le taux de participation, car le résultat du référendum ne sera validé que s’il atteint 50% plus une voix. »
24Heures, 11.6.2005

La diversité des opinions des Suisses et des Suissesses :
Rapport sur les représentations et les attitudes des Suisses et des Suissesses sur la fécondation in-vitro, Centre d’évaluation des choix technologique TA-SWISS :

Opinions dominantes en fonctions des groupes concernés :
Francophones : Il faut soutenir sans réserve la fécondation in-vitro par solidarité sociale et laisser au libre-arbitre de chacun le choix de recourir à cette technique.
Italophones : Les assurances de base ne doivent pas dépenser un sou pour des techniques médicalement douteuses.
Groupes directement concernés : La fécondation in vitro doit faire l’objet de plus de compétence, de transparence et de contrôle.

Le diagnostic préimplantatoire est admis par les Suisses le 6 décembre 2005


II.4 Infertilité : la PMA, un traitement à l’efficacité prouvée
N.B. On ne parle plus de stérilité, mais d’infertilité. ‘Stérilité’ est un terme à bannir !
L’infertilité est un problème qui concerne 1 à 2 couples sur 10.
Les causes peuvent être :
-tubaires
-pelviennes
-masculines
-ovulatoires
-ou insuffisamment expliquées

II.5 La FIV : pourquoi ? comment ?

Indications tubaires : la FIV
Dans une fécondation normale, le sperme doit remonter dans les trompes pour pouvoir féconder l’ovule.
Il remonte en quelques minutes grâce à l’activité péristaltique des trompes. Sans cette activité, le sperme mettrait 48 pour remonter les trompes et pouvoir féconder l’ovule.
Donc, il peut y avoir 2 problèmes à ce niveau :
-une obstruction tubaire
-un défaut de péristaltisme

Pour pallier à ces problèmes, on procède à une ponction ovocytaire, au début par la laparoscopie (technique qui consiste à remplir de gaz avec un laparoscope et piquer dans le bas-ventre pour faire la ponction), mais aujourd’hui la technique est moins invasive, elle se fait de manière écho-guidée avec une seringue insérée dans le vagin, contournant le col de l’utérus pour aller directement dans les ovaires.
De manière à assurer le rendement de la FIV, on procède à une stimulation ovarienne. Celle-ci ne diminue pas le bagage d’ovocytes de la femme, mais diminue uniquement l’atrésie folliculaire. Ainsi, des ovocytes primaires, la plupart arrivent à maturation alors que sans ce traitement, un seul arriverait à maturation. D’une certaine manière, on peut dire qu’on procède à un sauvetage d’ovules. Les hormones impliquées sont la LH et la FSH.
La fécondation se fait in-vitro, puis l’ovule et transféré dans l’utérus à l’aide d’une seringue adaptée.
Louise Brown fut la première enfant-éprouvette en 1978.

Indications masculines : l’ICSI
En 1993, l’ICSI résout la plus grande partie des problèmes masculins. L’ICSI consiste à injecter une spermatozoïde dans l’ovule en in-vitro.

Infertilités inexpliquées :
Les infertilités inexpliquées concernent plus de 50% des cas d’infertilité.
Les causes des infertilités inexpliquées peuvent être ovulatoires.
Les hormones impliquées dans le processus d’ovulation sont la LH et la FSH. Le stress peut diminuer la quantité de la sécrétion de ces hormones. Dans ce cas les conséquences ne sont pas très graves. Cependant, une hypersécrétion peut aussi entraîner des problèmes ovulatoires. Dans ce cas, si on attend trop, la femme pourrait être ménopausée plus tôt, ce qui pose de sérieux problèmes pour réaliser le désir d’enfant. Ceci constitue une urgence !
Le problème des infertilités inexpliquées est que les femmes pourraient tomber enceinte spontanément, mais si on attend trop longtemps, cela risque de ne plus être possible. En effet, à 40ans, on observe un effondrement de la fertilité et une augmentation du taux de fausses couches.
Les femmes concernées ont 35ans + ou – 2ans

La FIV en Suisse et évolution des demandes
On observe une augmentation des demandes et Suisse, mais également une augmentation de l’âge moyen des femmes concernées.
La PMA n’étant pas remboursée par les assurances en Suisse, la moyenne suisse se situe à seulement 50% de la moyenne européenne.
On est passé d’une PMA héroïque à une PMA de routine.

II.6 Le don de gamètes ?
Cas clinique 1 :
Mr Lambert découvre les résultats de son spermogramme. Il ne peut pas concevoir, il a une azoospermie.
Que lui proposer ?
-une insémination avec don de sperme ?
-une adoption (le don de sperme étant interdit en Suisse)

Cas clinique 2 :
Mme Lanson a 26ans, elle sait qu’elle ne pourra pas devenir enceinte spontanément. A 15ans, sa mère l’a amené consulter pour retard pubertaire et on lui a dit qu’elle n’aurait jamais d’enfant car elle est porteuse d’une anomalie génétique (syndrome de Turner)
Que lui proposer ?
-une FIV avec don d’ovocyte
-une adoption (le don d’ovocyte étant interdit en Suisse)

Il y a donc 2 poids, 2 mesures.

II.7 Problèmes héréditaires
Mme Chabbert entreprend une FIV. Sa réponse ovarienne est très faible. On utilise un protocole mauvaise répondeuse qui permet d’obtenir 3 ovocytes. 3embryons sont obtenus. Elle devient enceinte d’un garçon.
8 mois après la naissance de son fils, on est interpellé par le développement de l’enfant. On découvre un retard mental. Le diagnostic X-fragile est porté.
Elle désire avoir un autre enfant, on procède à une FIV, sa réponse ovarienne est très faible, on mesure un taux d’AMH qui est anormalement bas. On diagnostique une prémutation FRAXA.
On décide de procéder au diagnostic pré-implantatoire (DPI) pour ne transférer que des embryons où la mutation est absente.
Elle donne naissance à un fils en bonne santé.
Cependant, le diagnostic pré-implantatoire est interdit en Suisse, on procède donc à une FIV conventionnelle. Une amniocentèse indique qu’elle est enceinte d’un garçon atteint. On procède à une IVG à 18 semaines de grossesse.

La médecine nous apprend qu’une faiblesse ovarienne prématurée peut être associée à une prémutation FRAXA liée au risque de transmettre le syndrome X-fragile.
Le DPI permet d’enrayer la transmission de la mutation.
Le DPI peut-il être interdit ?

II.7 Le point de vue d’un pédopsychiatre (Pr.Ansermet) : les problèmes de la PMA
On en est arrivé à la production d’enfant. Des questions se posent au niveau de la causalité. On risque de ramener l’enfant aux moyens de sa création. « viens mon petit Findus »

Avant, il y avait la sexualité pour la procréation
Puis, la sexualité sans procréation (depuis les années 60)
Aujourd’hui, la procréation sans sexualité

Les PMA dévoilent toutes les questions impossibles, toutes les questions autour desquelles tourne la construction de l’enfant.
-D’où viennent les enfants ?
-Avant d’être dans le ventre, où étais-je ?

Chaque enfant invente ses fictions qu’on appelle les théories sexuelles infantiles. La caractéristique de ces théories est qu’elle contourne le sexe.
On arrive donc à un paradoxe avec la PMA, c’est une opposition.
Sur le plan psychique, on est tous issus de la PMA, car on essaie de court-circuiter la sexualité dans ces fictions infantiles.

Le désir d’enfant est quelque chose d’énigmatique, d’inexplicable.
La PMA apporte une hétérogénéité, une sorte de confusion entre sexualité, gestation, procréation, filiation et désir d’enfant.

Les problèmes que suscitent la PMA sont :
1) La procréation hors sexualité
2) Excès de pensée sur la procréation (où est l’origine ? troubles entre naissance et filiation : les parents doivent adopter leur propre enfant car il est le fruit d’une décision, il n’est pas venu naturellement)
3) Rapport à la procréation : comme si l’enfant avait été conçu par un seul parent « je n’y serait jamais arrivé sans l’aide de mon mari » « notre spermatozoïde »
4) Préoccupation pour la proche gynécologue : procréateur tout puissant : il arrive que les parents donne le prénom du gynécologue à leur enfant. Il y a un dévoilement de tous les fantasmes au sujet de la préoccupation.
5) Idée de la transgression : infertilité vécue comme un interdit de procréer
6) Le doute face à la postérité : situation de père incertain. Le père déplace le doute sur la paternité sur le doute du choix du spermatozoïde. Le père est incertain, comme si le doute était nécessaire à la paternité.

Il y a la nécessité de séparer ces conceptions imaginaires et libérer la pression de leurs fantasmes qui risquent de peser sur l’enfant.

II.8 Le développement de l’enfant issu de la PMA
Jusqu’à aujourd’hui, le développement des enfants issus de la PMA se passe bien, même mieux que la moyenne. Ceci peut être expliqué par le statut des parents.
Cependant, on ne sait pas comment ils le vivent subjectivement.
Que disent les parents ?
Dans le cas de la congélation ?

Tout dépend de ce que feront les enfants et les parents, la conception n’importe que peu dans le développement.
« Je suis content d’être là »

II.9 Remarques
Petite définition : la PMA autologue : PMA sans don d’ovule ou de spermatozoïde, les parents sont les géniteurs de l’enfant.
QCM : pas de questions d’aspect technique : questions de sciences humaines)


Dernière édition par le Ven 7 Juil à 14:54, édité 2 fois
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Nicolas
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MessageSujet: Re: Note de cours   Lun 3 Juil à 19:05

3. Imagerie médicale

3. 1. Généralités
Les techniciens d'imagerie médicale rejoignent le même besoin que l'auscultation médiate ou la palpation: pallier à l'opacité du corps.
Ces images sont des données spatialisées, et ne sont pas des décalques du réel. Elles sont construites par l'outil qui permet de les saisir.
L'imagerie médicale permet l'interaction entre le corps perçu, le corps conçu et le corps pratiqué. Elle a pour conséquence de les reconfigurer.
Les innovations de l'imagerie, comme toutes les innovations médicales, modifient de multiples aspects:
• pratique médicale
• pratique quotidienne
• normes, règles et lois
• politique de santé
• économie de santé
• médias

3. 2. Le corps transparent
W. Röntgen utilise les rayons X pour faire des radiographies. Ce procédé construit un corps spécifique, qui est décrit par les propriétés des rayons X et la densité des tissus.
Les rayons X se sont très rapidement étendus à l'usage médical, même si Röntgen n'en avait pas saisi l'importance et ne recherchait pas un tel usage.
Deux ans après la découverte de Röntgen, les médecins s'étaient déjà emparés des rayons X, et cette découverte participait à la glorification du pouvoir médical, qui pénètre dans la culture sous l'angle du paternalisme médical.
Thomas Mann consacre un livre entier, La montagne magique, à la médecine, et entre autres à l'imagerie médicale. Le héros, par les rayons X, a l'impression de voir "dans sa propre tombe". Le regard, à ce titre, transforme littéralement la vision du corps.
La simplicité du dispositif permet de faire de l'imagerie en direct. Le médecin peut donc demander à son patient de se déplacer. Pendant la première guerre mondiale, on développe des équipages radiologiques, appelés des "petites Curies", qui permettent d'observer les balles, les éclats d'obus ou les lésions orthopédiques. Les blessés sont même opérés sous le contrôle des rayons X, par exemple lors de réductions de fractures. Dès lors, il y a une fusion entre les techniques d'intervention et les techniques d'imagerie.
Le dispositif de radiographie permet en outre de mettre en place des campagnes de prévention:
• radiographie des poumons
• dépistage du cancer du sein
Les spécificités techniques orientent donc les pratiques.
Les techniques diagnostiques se technicisent: le diagnostic clinique devient une lecture d'inscriptions (mesures et visualisations). En quelque sorte, le patient est donc éloigné du médecin.
Certains usages des rayons X peuvent être curieux: par exemple, le pédoscope permettait de bien choisir ses chaussures. Ainsi, le choix des chaussures commence à ressembler à de la médecine. Donc, pour qu'un domaine marchand devienne scientifique, il importe des techniques médicales.
Des films sont aussi réalisés pour voir l'intérieur du corps en mouvement.

3. 3. Le foetus transparent
L'échographie donne une évidence toute particulière au foetus. Avant cette invention, seule la mère avait un rapport avec le foetus; dès lors, ce dernier est considéré et constitué comme un patient.
Les techniques constituent un nouveau regard; par exemple, on analyse la circulation du sang dans le crâne du foetus. Ces recherches marquent la naissance de la médecine anténatale.
Le but est de produire un savoir, mais reconfigure aussi le statut de la gestation. En effet, on peut mettre ne évidence différentes malformations foetales, comme les trisomies. De nouvelles modalités de choix sont donc créées.
La femme enceinte devient un écosystème du foetus: l'échographie rend le foetus non seulement visible, mais aussi public, puisque des décisions publiques lui sont liées. Le foetus est alors construit comme un sujet.
On est passé de l'"hexis haptique" à l'"hexis optique", du toucher au voir. Les femmes, qui se déclaraient enceintes uniquement quand elles vaient senti quelque chose dans leur ventre, ont maintenant un point de vue médié, qui fait passer du "tressaillement" à une clinique du ventre féminin.
L'histoire du foetus est l'histoire des manières de le percevoir.
Aujourd'hui, la médiation technique devient plus importante, d'un point de vue clinique, que le ressenti de la mère. Celle-ci devient une "porteuse d'enfant".
La femme, cependant, peut aussi se sentir mère de manière plus certaine, en percevant la réalité de son état grâce à une image.

3. 4. Le cerveau transparent
Le cerveau est un organe particulièrement opaque, tant du point de vue de son anatomie que de son fonctionnement. Pour pallier à cette opacité, on invente des théories, comme la phrénologie. F. J. Gall établit la phrénologie en considérant d'une part que les sujets "sont" leur cerveau, car ils sont incarnés par leurs pensées, et d'autre part que la pensée est "sécrétée" par le cerveau. La région du cerveau qui produit de manière répétée cette sécrétion doit donc être hypertrophiée. Ceci fait donc, selon lui, que les excroissances du cerveau déforment le crâne et y sont lisibles. Les "bosses" du crâne sont donc en lien avec des caractères ou des aptitudes. On fait donc une cartographie du crâne.
La phrénologie est une lecture des personnes à travers leur cerveau: on essaie d'inscrire le sujet dans une image fonctionnelle du cerveau.
Le principe de la phrénologie est encore actuel, si ce n'est que la recherche ne s'effectue pas par palpation du crâne mais par PET-scan.
P. Broca applique la démarche anatomo-pathologique au cerveau d'un dénommé Leborgne, atteint d'un trouble du langage qui l'empêche de verbaliser ce qu'il pense. P. Broca arrive à identifier une lésion spécifique, et repère l'aire du cerveau contrôlant le langage, qui, en l'hommeur de sa découverte, s'appelle l'aire de Broca. De plus en plus, l'anatomo-pathologie, par la multiplication des observations, permet l'identification de nombreuses régions.
Un pas supplémentaire sera fait par Phineas Gage, bien à son insu. Phineas est un employé des chemins de fer américain. L'ors d'une explosion, en septembre 1848, son crâne est transpercé par une barre à mine. Il n'est pas mort, et a même continué à travailler. À sa mort, son crâne a été conservé. De plus, John Harlow, un médecin, a suivi Phineas Gage: il observe qu'à la suite de son accident il n'est plus le même homme. D'employé modèle, il devient impulsif, bagarreur et vagabond. A. Damasio, un siècle et demi plus tard, stipule que la partie endommagée du cerveau n'était pas associée à une compétence, mais à sa personnalité. Il attire donc l'attention sur les parties du cerveau qui gouvernent les émotions, ce qui ouvre la porte à une physiologie de la personnalité.
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David
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MessageSujet: Re: Note de cours   Mar 4 Juil à 14:30

Cours du 4 juillet

De l’activité du cerveau à la biologisation du sujet
Le cerveau phrénologique constituait déjà une approche anatomo-pathologique.
Les neurosciences poursuivent dans cette approche de biologisation du sujet. Il s’agit désormais de localiser les aires du cerveau.
Damasio découvre le siège des émotions dans la partie frontale du cerveau.

L’EEG
Le 20e siècle a inventé, du point de vue du cerveau, l’analyse de l’activité du cerveau. En effet, en 1926, Hans Berger met au point l’EEG : l’encéphalogramme.
L’encéphalogramme consiste à mesurer l’activité du cerveau grâce à des électrodes, ce qui produit des tracés qui permettent de saisir le sujet.
On procède à des EEG avec vidéo (l’épilepsie) ou avec des tests psychocongnitifs.
On essaie de corréler une activité cérébrale par rapport à une tâche à effectuer.

Le PET-SCAN
Ces dernières années, avec les progrets de la tomographie, on observe le cerveau grâce au Pet-scan. En introduisant un traceur glucose, on peut observer la consommation de glucose dans les différentes parties du cerveau.

Cependant, l’image produite peut faire l’objet d’interprétations extrêmement différentes. En effet, les images publiées dans les recherches ne sont pas des images d’un cerveau, mais des spacialisations d’images statistiques.
En effet, on effectue une image contrôle et une image sous stimulation. On soustrait l’image contrôle à celle de stimulation. Ensuite on fait une moyenne des différences obtenues entre les différents sujets, ce qui donne l’image qui est publiée dans les articles.

Grâce au Pet-scan et ses nouvelles images de neurologie, on a vu apparaître toute une série de types de cerveaux. On a pu définit des aires du cerveau. Il est intéressant de remarquer que ce ne sont pas les mêmes zones qui sont en activité lorsqu’on parle le langage parlé tous les jours ou quand on parle une langue en apprentissage.

Le pet-scan permet d’analyser des troubles tels que la dépression, les maniacodépressifs…
Le problème (pour la dépression par exemple) est que cela confronte 2 approches :
-la vision exogène : troubles liés à une étiologie externe
-la vision neuro-physiologique

Cela dévoile des enjeux énormes, car les approches thérapeutiques devraient peut être changer.
Les anti-dépresseur agissent par exemple sur le glucose réguler la transmission de neurotransmetteurs.

Ces images pet-scan ont beaucoup d’influence, malgré que ce soit des données statistiques spacialisées.
Par exemple, le congrès américain a demandé une étude par rapport à la consommation de MDMA (extasy), pour savoir si la consommation de drogue peut être détectée, cela pour écrire des lois par rapport à l’implication dans un délit. (après 3 semaines d’abstinence, on observe pourtant des différences significatives entre les sujets…)

La communauté virtuelle du pet-scan englobe des hôpitaux, des médecins, la recherche, mais également l’industrie, les tribunaux…
Les mondes sociaux mobilisés par l’imagerie fonctionnelle sont :
-le système médical
-l’économie et la politique
-l’expérience personnelle
-la culture populaire

Ces images circulent donc bien au-delà du domaine médical !

Les scientifiques doivent parfois sortir des titres grandiloquents pour être publiés : par exemple, « The neural basis of romantic love »
On analyse par exemple les hommes qui aiment les belles voitures. Certains objets produisent des effets particuliers.
Tout cela donne donc des nouvelles disciplines. Les enjeux de la biologisation du sujet sont très importants.
Le neuromarketing fait sont apparition avec le principe : « toute décision d’achat renvoie à des émotions qui sont liées au cerveau »
Tous ces exemples témoignent de la biologisation du sujet au niveau des neurosciences.


Que montrent ces images ?
L’erreur manifeste des conclusions faites à partir d’images de pet-scan est qu’on ne regarde que le métabolisme du cerveau, et même qu’une partie de celui-ci.
Finalement, on part du sujet, on ne se concentre que sur son cerveau, puis que sur son métabolisme, puis on réduit cela à une imagerie fonctionnelle avec laquelle on fait un profil diagnostic (troubles et maladies) et on revient au sujet…
Après tout un cycle, on essaie d’identifier un sujet à partir d’un profil diagnostic…
Il est important de se rappeler que l’image n’est pas le sujet
Image ≠ Sujet

Toutes techniques d’imagerie transforment le sujet.
On passe par une chaîne de transformation en fonction d’une référence transversale. Mais cela peut conduire à des erreurs si la référence transversale n’est pas stable !


Rhétorique de persuasion et effets de vérité de l’imagerie fonctionnelle :
Les Pet-scan sont très convaincants. Cependant, comme les autres techniques d’imageries, ils sont le fruit d’une triangulation entre 3 éléments :
1) Les groupes de sujets séléctionnés selon des critères comportementaux pertinents, mais le plus souvent imprécis (schizophrénie)
2) Petits échatillons (4-20 par groupes)
3) Rendu relativement imprécis de l’imagerie fonctionnelle

Les enjeux de la neuroimagerie sont:
1) La biologisation du sujet
2) La réarticulation du biologique (cerveau), du psychique (émotionnel) et du social (relationnel)
3) Le renforcement de l’idée selon laquelle il existerait des types cérébraux
4) Constitution d’un nouveau registre « objectif » de l’identité personnelle (J.Dumit : tout ce discours des neurosciences, nous nous l’approprions à nous-mêmes)

III.5 Le génome transparent

Du modèle ontologique à la singularité génétique :
« A une approche ontologique identifiant les maladies génétiques à des erreurs du génôme, a succédé la mise en évidence de la singularité génétique de tout individu et le concept d’origine plurifactorielle où la maladie apparaît comme le produit de facteurs extrinsèques et d’une sensibilité propre résultant d’un programme génétique différent chez chaque individu. L’origine plurifactorielle des maladies, l’extrême fréquence des mutations génétique et la non-proportionnalité entre les erreurs du génome et leur traduction phénotypique, aboutit en médecine moléculaire également à la continuité entre des phénomènes normaux et pathologiques. » (Grégoire Moutel et Olivier Planche)

La génétique décrit et rend comparable toutes les personnes.
La génétique a tendance à transformer la notion même de maladie. Par exemple, le retard mental ou une petite taille dans le syndrome de Prader-vili était une condition indispensable pour diagnostiquer la maladie. Avec la génétique, et la définition de l’anomalie génétique caractérisant ce syndrome, on rencontre des enfants d’intelligence normale et de taille normale parfois (rarement cependant)

On a remplacé insidieusement la définition de la maladie à partir d’un certain ensemble de caractères cliniques (modèle ontologique), par l’anomalie moléculaire (peut-être parce qu’il s’agit de la cause de la maladie)

Les puces à ADN : DNA chips :« les DNA chips permettent la mesure simultanée du niveau d’expression de plusieurs milliers de gènes voire d’un génome entier dans des dizaines de conditions différentes, physiologique ou pathologique.
La connaissance du niveau d’expression d’un gène dans ces différentes situations constitue une avancée vers sa fonction, mais également vers le criblage de nouvelles molécules et l’identification de nouveaux médicaments et de nouveaux outils de diagnostics. » (Info.Génopole)

L’usage médical (à venir) des DNA chips
L’analyse ADN peut/pourra être impliquée dans de nombreux domaines :
-lutte antiterroriste
-industrie pharmaceutique ($$$$$$$$$$)
-fondation des start-ups
-santé publique
-hôpitaux
-biotechnologie
-études


Conséquences possibles de l’entrée de la technique des bio-puces dans la clinique
1) Problème de compétence relatif à la lisibilité, à l’intelligibilité, à la pertinence et à l’interprétation des données.
2) Complexification de l’étiologie étendues aux facteurs associés (biologiques et comportementaux)
3) Problèmes de gestion de l’information diagnostique dans des situations d’inexistence de thérapie
4) Montée en puissance de la médecine prédictive et accroissement de la médicalisation des corps non encore malades (Next generation screening : le médecin devient celui qui prend en charge l’ensemble de la vie du patient : conseils, changement de style de vie …)

Quelques caractéristiques de la médecine prédictive :
La médecine prédictive s’adresse, par définition, aux individus sains ou apparemment sians, chez lesquels on recherche le ou les ‘défauts’ génétiques leur conférant une certaine susceptibilité à développer une maladie. Ainsi, la médecine prédictibe exclut les maladies déjà déclanchées mais par contre peut détecter dès le plus jeune âge une prédisposition à une maladie. La maladie prédite pourra se développer parfois bien des années plus tard, mais sans aucun élément de certitude.
Ceci engendre ses spécificités importantes de cette médecine :
-médecine de conseil
-médecine probabiliste
-médecine comme gestion des risques
-médecine individuelle

Développement de la pharmacogénomique individualisante :
« La pharmacogénomique repose sur l’analyse des relations possibles entre un génotype donné, la probabilité d’apparition d’une maladie et le traitement adéquat de celle-ci. A l’extr^me, on peut d’ailleurs imaginer qu’à l’avenir, chaque individu pourrait devenir familier des approches thérapeutiques adaptées à son génotype. Par un étrange retour des choses, le principe suivant lequel chaque maladie est une entité spécifique, et qui a mis si longtemps à s’imposer est concurrencé désormais par l’idée que le traitement d’une maladie doit aussi dépendre des facteurs propres à chaque individus. » (Spyros Artavanis-Tsakonas)

Le développement des plateforme biomédicales :
Quelques effets des biomédecines :
1) Intégration de la médecine (discipline du pathologique) et de la biologie (discipline du normal
2) Configuration matérielle institutionnelle et épistémologique qui intègre la clinique et le laboratoire
3) Nouvel espace d’intervention et de représentation au sein duquel de nouvelles entités biomédicales (telles que les marqueurs de surface cellulaire, les oncogènes ou les signatures génétique identifiées par les puces à ADN) dont l’origine, l’utilisation et la signification relève simultanément de processus biologiques et de signes pathologiques, sont appelées à coexister
4) Extension toujours plus marquée du réseau toujours plus dense des laboratoires d’imageries et d’analyse
5) Clinique basée de plus en plus sur la lecture d’inscriptions produites par des instruments.
6) Diminution quantitative et qualitative de la part de l’interrogatoire et du dialogue dans la constitution de la connaissance de l’état du malade
7) Intégration institutionnelle et architecturale de la clinique et du laboratoire
8) Evolution de la profession de médecin : affirmation dans le secteur hospitalo-universitaire du profil de médecin-chercheur.
L’affirmation des biomédecines redistribuent (et brouillent parfois) des distinctions « classiques » :
-biologie/médecine
-recherche/clinique
-laboratoires/hôpitaux
-normal/pathologique
-biomédecines/bio-identités
-recherche biomédicale/enjeux sociaux

Les coûts :
Evaluation médico-économique :
Le progrès technologique en médecine amène sans cesse de nouvelles procédures diagnostiques et/ou thérapeutiques. Si elles entraînent un bénéfice pour le patient en terme de santé, elles sont la plupart du temps plus onéreuses que les procédures existantes. Leur utilisation peut donc constituer un risque économique pour le CHUV, surtout dans un système de financement par l’enveloppe globale interne et externe ou par forfait par pathologie. Par ailleurs, lorsque ces procédures sont encore en phase de recherche, il n’appartient plus au budget ordinaire de l’hôpital d’en payer le coût du développement. Dans les deux cas de figure, il est essentiel de pouvoir déterminer l’impact que ces nouvelles procédures auraient sur l’activité et les coûts de l’hôpital, de manière à prendre les mesures nécessaires pour y faire face.
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