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 Notes de cours

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David
Étudiant travailleur


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Localisation : lausanne / gruyères
Date d'inscription : 22/03/2006

MessageSujet: Notes de cours   Jeu 22 Juin à 15:13

COURS 7 : INTERACTION SOIGNANT-SOIGNÉ :
VANNOTTI, SINGY, STIEFEL

Introduction à la communication médecin-malade : objectifs et contenus de l’entretien médical

But de lier le monde du médecin et le monde du malade qui sont très différents comme le montrent ces 7 points :
1) Information:
Médecin: Précise, structurée, avec des bases rationnelles
Patient: Générale (‘ça ne va pas bien’) : symptômes et plaintes d’ordre général
2) L’agenda:
Médecin:L’objectif du médecin est l’amélioration
Patient: L’objectif du patient peut être de camoufler (p.ex : une personne en surpoids qui n’avoue pas qu’elle se nourrit mal, ou une personne qui exagère un mal de dos pour obtenir un arrêt de travail)
3) Le regard:
Médecin: Rationnel, basé sur le savoir
Patient: Subjectif : comment il vit sa maladie, ses croyance (‘j’ai causé moi-même mon cancer’)
4) Le Temps:
Médecin: Restreint, pas illimité : il y a des plans tarifaires, tarmed…
Patient: Subjectif : ne comprend pas l’attente (p.ex : aux urgences) L’entretien peut lui paraître trop court.
5) Relation professionnelle:
Médecin: Ne parle pas de son intimité, pas de partage
Patient: Le médecin a pour lui une autorité, c’est une personne hautement significative.
6) Situation:
Médecin: Habituelle : parfois cette habitude peut causer des problèmes, en rentrant dans une trop grande normalité (p.ex : parler de ses vancances avec son collègue dans un ascenseur avec un patient sur un lit)
Patient: Univers totalement différent (hôpital)
7) Indépendance:
Médecin: Indépendant
Patient: Hautement dépendant : c’est le demandeur.
Il peut y avoir beaucoup d’angoisse face à l’idée de changer de médecin.

Cela nous mène vers 6 buts essentiels dans l’interaction entre le médecin et le patient :
1) Compréhension
2) Intégration : intégrer le patient dans un projet de soin
3) Négociation
4) Equilibre
5) Alliance
6) Projet commun

Le médecin doit être capable de montrer une compréhension de la perception du patient. De même, le patient doit intégrer les problèmes du médecin.
Il est nécessaire d’intégrer le patient dans le projet de soin. Cela améliore les résultats du ttt.
Il faut renforcer les liens. L’alliance thérapeutique est possible uniquement si la relation est bonne. Cela peut paraître comme une perte de temps, mais est un gain de temps à long terme. Une bonne communication est essentielle. Pour cela, le médecin devra adapter son langage et s’assurer de la compréhension du patient.

Vignette :
Un oncologue reçoit une patiente qui a une grosseur au sein.
La patiente est infirmière dans ce même service d’oncologie.
Il s’agit de l’annonce du diagnostic.
Le médecin n’a pas une attitude adéquate à plusieurs niveaux :
-il se montre pressé et stressé dans sa gestuelle
-monologue du médecin, il évite donc les questions
-vocabulaire inadapté : parle de mastocyte etc… (discutable étant donné que la patient est infirmière)

Attitudes n’encourageant pas le patient à verbaliser son vécu :
1) Attitude de non-disponibilité (se manifeste par des gestes : p.ex. regarder sa montre)
2) Facalisation sur les problèmes médico-biologiques
3) Questions subjectives (ça va mieux ?)
4) Consolation précoce ( ça va s’arranger, ne vous en faites pas)

Attitudes encourageant le patient à verbaliser son vécu
1) Cadre adéquat et attitude accueillant
2) Disponibilité, écoute empathique (…je comprends que vous êtes parfois desespéré…)
3) Formulation de questions ouvertes, etc…
4) Clarification des aspects psychologiques (pourriez-vous me dire ce que vous ressentez quand ça va mal ?)
5) Légitimation du vécu du patient
6) Vérification et ajustement de sa propre compréhension (‘je voudrais résumer ce que j’ai entendu et compris jusqu’à présent…Est-ce que cela correspond à ce que vous avez essayé de me dire ?)

4 points importants et inter-dépendants de l’entretien médical
1) Structure
2) Partie informative
3) Aspect émotionnel (Le fait de se déshabiller, l’angoisse du diagnosique. Par ex :la pression artérielle est par exemple + élevée durant une consultation. Cela est du au stress. On peut donc reprendre la pression à la fin de l’entretien.)
4) Relation

Structure de l’entretien
1) Joining
2) Négocier l’agenda (de quoi va-t-on parler)
3) Transitions (Médecin : ‘Bonjour…blablabla...’ Patient : ‘symptôme…’ Médecin : ‘compréhension’ Patient :’contexte…)
4) S’assurer de la compréhension : faire des synthèses intermédiaires
5) Synthèse
6) Etapes : intro, investigation, contexte, examen physique, planification/info, clotûre

Une bonne structure contribue à diminuer l’angoisse du patient.

Variables influançant la capacité du patient à retenir l’information
1) Le Cadre (clinique ou ambulatoire) (information nouvelles ou déjà communiquée)
2) La masse d’information
3) La structuration de l’information
4) Anxiété, état psychique
5) Symptômes physiques

Eléments clés pour la transmission d’information :
1) Préparer l’entretien et l’annonce du diagnostic
2) Adapter son langage de manière à ce que le patient le comprenne
3) Clarifier le cadre : le médecin fait part de ses observations
4) Cibler l’essentiel, introduire des étapes : si une tumeur n’est pas définie (bénigne/maligne), il n’est pas adéquat de parler déjà de chimiothérapie qui ne ferait que de stimuler l’angoisse du patient)
5) Inviter à des questions
6) Faire une synthèse

Lors de l’annonce d’un cancer du sein, une femme retient en moyenne seulement 40% des informations. L’angoisse diminue encore la capacité de retenir les informations à 10% ou même 0%. Le simple fait de parler de cancer ou/et chimiothérapie augmente l’angoisse énormément. Le patient retiendra ses 2 mots clés et presque rien du reste de l’entretien.

Manifestations et sources des émotions :
Les émotions se traduisent par des attitudes non-verbales et comportementales : s’asseoir sur le bout de la chaise montre que la personne est tendue par exemple
Elles sont souvent identifiables (peur, tristesse, déception, colère) Il est important de légitimer ces émotions et faire preuve d’empathie.
Les raisons de ces émotions ne peuvent être comprises que par rapport à la réalité du patient. (p.ex : un carcinome du testicule et un désir d’enfant : ‘comment vais-je le dire à ma femme’

Comment agir face à l’émotion
1) Attendre, laisser du temps
2) Tenter de comprendre ce qui se passe (‘containing’ face à la souffrance)
3) Inviter le patient à exprimer ses émotions
4) Les légitimer, les mettre en perspectives : la compréhension permet de maintenir la relation. La réponse empathique est très importante. Il important de savoir que comprendre ne veut pas dire excuser. On est capable de comprendre beaucoup de chose même si on ne peut pas les excuser (un homme qui bat sa femme par exemple)
5) Eviter les consolations ou solutions précoces (ça ira mieux, ne vous en faites pas)
6) S’interroger sur ce que ces émotions suscitent en nous
7) Ne pas quitter le thème sans transition

Les possibles inquiétudes du soignant face à l’émotion
1) Se sentir incompétent dans le domaine psy  tout le monde est capable de comprendre et de montrer de l’empathie. Cela s’apprend petit à petit.
2) Comment se comporter ? Que faire ?  simplement être et rester
3) Peur de péjorer l’équilibre psychique du patient  parler diminue les émotions dans 98% des cas
4) Etre envahi, débordé par cette émotion
5) Avoir à prolonger la consultation  parler est en fait un gain de temps et d’efficacité
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Nicolas
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Jeu 22 Juin à 15:50

2. Linguistique et médecine

2. 1. Définition
Linguistique:
• étude scientifique du langage humain
• père fondateur: Ferdinand de Saussure, XIXème siècle, Genève
• démarche descriptive et non prescriptive: ne vise pas à établir une norme, à distinguer ce qui est juste de ce qui est faux
• deux types d'étude:
- diachronique: rend compte de l'évolution des langues
- synchronique: s'intéresse à une langue dans un contexte social précis

2. 2. Domaines de spécialisation
• Linguistique générale: s'intéresse aux langages humains en tant que systèmes formels comparables. Par exemple, ils obligent tous à dire les choses de manière linéaire.
• Psycholinguistique: compréhension des processus d'acquisition du langage par l'enfant, de perte du langage, …
• Sociolinguistique: étude des langues dans leur usage en situation concrète, au sein d'une communauté définie
• Linguistique forensique: étude des rapports entre le langage et la loi, sert par exemple quand la psychologie pénale est nécessaire. On observe par exemple que certains pédophiles utilisent des tournures qui ne les impliquent pas: "une pulsion m'a pris"
• Neurolinguistique: étude des troubles du langage, par exemple la dyslexie (pas de compréhension du langage écrit) ou de l'aphasie (pas d'acquisition du langage oral)

2. 3. Liens entre linguistique et médecine
• Le langage consiste en un instrument à portée curative, notamment en psychiatrie, en phoniatrie ou en neuropathologie. En psychiatrie, le médecin doit aider le patient à nommer des éléments douloureux du vécu; dans d'autres domaines, il doit percevoir les troubles du langage.
• Le langage a une portée préventive: pour éviter des maladies comme le cancer ou le sida, il faut utiliser des stratégies langagières compréhensibles pour le patient
• Le langage constitue le support privilégié de la relation entre le médecin et le patient

2. 4. Communication
La communication est un processus de transmission (volontaire ou non) et de réception des informations, opéré à l'aide de signes divers.
La multitude de signes et les diverses interprétations de chacun de ces signes rend la linguistique riche et complexe.

2. 5. Caractéristiques des signes
• Les signes fonctionnent comme des représentants de quelque chose d'autre qu'eux-même. Ce sont des "valant pour", qui se rapportent à un référent.
• Ils se présentent comme une unité à deux faces:
- partie sensible et manifeste: signifiant
- partie non sensible se rapportant au référent: signifié
Le signifié est donc une idée (ou essence). L'existence du référent n'est pas obligatoire; ainsi, l'existence de signes permet de mentir.

2. 6. Sémiologie
La sémiologie est l'étude des systèmes de signes. On distingue trois grandes catégories de signes:
• indice: signe produit sans intention ou sans émetteur.
Par exemple: pâleur du visage traduisant la gêne ou la peur; nuages annonçant la pluie; rougeur de la paume des mains indiquant une maladie du foie
• signal: signe produit avec intention par l'émetteur.
Par exemple: question posée en vue de l'obtention d'une réponse; geste de la main pour saluer ou menacer quelqu'un
• indice faussement spontané: signe produit intentionnellement, mais avec dissimulation de l'intention.
Par exemple: simulation d'une claudication, imitation d'un accent

2. 7. Rapport signe / référent
• Signe motivé: le signifiant évoque plus ou moins nettement le référent. Par exemple: panneaux de circulation. Il y a un lien plus ou moins naturel entre le signifiant et le référent.
• Signe immotivé: rien, dans la forme du signifiant, n'évoque le référent. C'est le cas de la plupart des signes linguistiques, à l'exception des onomatopées.
Les signes motivés doivent être privilégiés avec certains patients, notamment dans les domaines de la psychogériatrie, de la pédiatrie, de la neuropathologie, ou encore quand il n'y a pas de langue commune entre le médecin et le patient.
20 % des consultations du CHUV se font sans langue commune.

2. 8. Multicanalité des échanges
Tous les sens sont mis à contribution lors d'une interaction, bien qu'en proportions variées. On distingue donc cinq types de canaux:
• auditif: le canal auditif est très utilisé. On y distingue le verbal et le vocal:
- verbal: combinaison de signes
- vocal: ensemble de toutes les productions sonores non linguistiques
Les patients qui ne comprennent pas la partie verbale du personnel soignant se concentrent sur la partie vocale.
• tactile: lors de l'auscultation, le médecin cherche les indices tactiles fournis par le patient. Le sens du toucher peut aussi être le véhicule de signaux, notamment d'encouragement.
• visuel: réunit tous les signes liés à l'écriture, à l'image, à la gestualité et aux mouvements. On observe que la gestualité n'est pas naturelle, ni universelle.
• odorat: certaines odeurs peuvent être révélatrices de pathologies ou de stress
• gustatif: certains soignants utilisent une entente gustative pour communiquer avec des polyhandicapés. Dans le temps, les médecins goûtaient l'urine pour déceler des maladies comme le diabète.
Les canaux assurant la communication s'enchevêtrent, et on observe que tous les acteurs ont un recours massif et diversifié à des signes gestuels.

2. 9. Gestuelle
Lorsqu'un patient décrit des troubles localisés, il accomplit en même temps des gestes de désignation de la région et des douleurs qu'il y ressent.
On distingue:
• les gestes monstratifs: désignent une partie du corps
• les gestes pictographique, qui montrent, la forme, la taille, l'intensité, …
certains gestes dévoilent l'état psycho-émotionnel du patient.
Le code gestuel n'est pas universel; les écarts entre les codes gestuels peuvent être plus ou moins grands selon les cultures. Les gestes n'ont un sens commun que pour 65 % entre les USA et la France. La gestuelle n'est donc pas une panacée de la communication, et les indices faussement spontanés compliquent encore le problème.

2. 10 Organisation médecin / patient
Plusieurs éléments conditionnent l'interaction médecin / patient:
• le cadre:
- spatio-temporel: l'aménagement spatial et temporel du site de l'interaction a un influence; notamment la disposition des lieux, la décoration, etc, peuvent conditionner le déroulement de l'entretien.
- institutionnel: l'entretien n'est pas une conversation, notamment parce que le médecin pose 90 % des questions. les styles et les registres sont définis, de sorte que les infractions à la protection de la vie privée sont normalisées.
• les rôles:
- les caractéristiques personnelles et sociales sont diverses (âge, sexe, niveau socio-économique, …)
- l'aspect culturel est fondamental: le rôle des sexes varie selon les cultures, de même que les marqueurs de fonction, et ce qu'ils impliquent.
- la présence d'un traducteur peut modifier la distribution des rôles.
• la ritualisation:
- dans une relation de service, les rôles et les rituels sont bien établis; cependant, certains rituels sont mis en place pour préserver l'intégrité du patient: les rites d'accès et de séparation (les déplacements du patient sont nettement commandés, bien que de manière non explicite, par les actions du médecin), les rites de confirmation (confirmation du statut, de la connaissance de certaines données), les rites de réparation (commenter un comportement pour en changer ou en atténuer les conséquences; prise de sang)

2. 11. Caractère séquentiel
La ritualisation suit un processus séquentiel bien établi lors des consultations:
• ouverture (accueil)
• définition du problème
• examen
• diagnostic
• discussion du diagnostic (commentaires, informations)
• prescription
• clôture
Dans 25 % des cas, on observe le syndrome "du pas de porte": le patient n'a pas pu dire quelque chose et tente de le confier en dernière minute. Ceci témoigne souvent d'une prise en charge trop biomédicale.

2. 12. Langage verbal
S'il permet des interactions riches et complexes, le langage verbal peut aussi les entraver. Une langue n'est pas un code; il ne s'agit pas d'un système fermé, déterminé et univoque, mais au contraire d'un système ouvert comprenant un ensemble non fini de mots, capables de représenter tous les phénomènes auxquels sont ou pourraient être confrontés les humains.
La distribution des langues sur la population n'est pas régulière: elle dépend de l'âge, du niveau socioculturel, du métier, etc.
Les langues peuvent toutes nommer une même réalité de plusieurs manières différentes; par exemple septante ou soixante-dix.
Toute langue apparaît en outre comme polyfonctionelle. Elle assure évidemment une fonction communicative bien définie, mais aussi:
- une fonction ludique
- une fonction cryptique: une langue, dans certains de ses usages, permet au sujet d'être compris par certains interlocuteurs et pas par d'autres; on parle aussi de fonction argotique.
- une fonction identitaire: les locuteurs affirment qui ils sont en utilisant un terme plutôt qu'un autre pour un même but. Cette fonction peut être cohésive (entre médecins) ou distinctive (par rapport aux vieux)
le langage verbal permet l'implicite (dire sans dire), qui se manifeste par le biais de sous-entendus et de présupposés.

2. 13. Maximes de Grice
Les maximes de Grice déterminent le contenu du langage.
• quantité: livrer une quantité adéquate d'informations pour les visées de l'échange
• qualité: ne pas dire ce que l'on croit faux ou ce pour quoi on manque de preuves
• relation: pertinence dans l'information dans le contexte et cohérence lors des changements de sujet
• modalité: clarté, structure; éviter l'obscurité, l'ambiguïté, …
Les différentes violations des maximes créent des implicites; par exemple, quand il n'y a pas de quantité dans une lettre de recommandation, l'implicite est que la personne n'a fait preuve que de peu de qualités.

2. 14. Implicite
Dans un rapport entre le médecin et le patient, il arrive que le médecin s'appuie sur des sous-entendus; or, le partage des implicites ne va pas de soi.
À la différence des sous-entendus, qui s'appuient sur le contexte, le présupposé en est indépendant. Le sous-entendu peut être nié par son auteur, ce qui n'est pas le cas du présupposé. Ceci peut par exemple avoir des implications juridiques.
certains énoncés peuvent présenter à la fois un présupposé et un sous-entendu:
"Pierre ne fume plus"
Présupposé: il a fumé
Sous-entendu: tu devrais aussi arrêter

2. 15. Questions
Le langage permet de dire les mêmes choses de manière différente. Il y a par exemple plusieurs manières de poser une question:
- inversion sujet - verbe
- intonation montante
- particule "est-ce que"
la différence principale est la formalité de la question (niveau de langage). Cependant, les formulations n'induisent pas la même réponse:
- croyez-vous en Dieu? 81 % de oui
- est-ce que vous croyez en Dieu? 66 % de oui
"Est-ce que" réduit la pression de certains présupposés normatifs; ainsi, l'utiliser permet plus de liberté de réponse. Une question introduite par "est-ce que" est non seulement ouvrante, mais aussi déculpabilisante.
De même qu'il est plus facile de dire "fellation" que "pipe", qui renvoient tous deux à une même réalité, de même il est plus facile de poser une question de manière négative, pour ne pas choquer l'autre, etc. En effet, le fait de poser une question négative attend une confirmation. Ainsi, ce type de question induit un type de réponse défini, qui ne laisse pas de liberté au patient. On observe d'ailleurs à ce propos qu'une formulation interro-positive classique du médecin à propos du sida est:
"Est-ce que vous avez subi une transfusion?"
Là, la liberté de répondre oui n'implique pas une "faute du patient"; le médecin n'a donc pas de raison de se soucier de sa face, et n'y met pas un implicite négatif.

2. 16. Variabilité du sens
Tous les sujets parlant une langue n'ont pas le même vocabulaire. Il est contraire à la réalité de croire que tous les Francophones ont une même définition de chacun des mots de la langue. Par exemple, "communiste" peut varier selon l'avis politique.
On observe que "coucher avec" varie avec le sexe: les femmes reconnaissent la pénétration comme le facteur incontournable permettant de définir l'expression, ce qui n'est pas le cas des hommes. Il en est de même pour d'autres expressions concernant par exemple la fidélité.
Si les médecins constituent un corps professionnel très uni, ils ne sont pas d'accord sur certaines définitions:
"relation stable" signifie rapports sexuels exclusifs pour 57,3 % des médecins généralistes lausannois, et ne le signifie pas forcément pour 39,5 %. De plus, moins de la moitié des médecins s'assurent auprès des patients du partage du sens de "relation stable".
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Nicolas
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Mar 27 Juin à 15:53

3. Entretien et prise en charge

3. 1. Maladie aiguë
La maladie aiguë est de courte durée, réversible, et elle en laisse que rarement des séquelles. Le patient arrive avec un symptôme, l'objectif thérapeutique est de trouver la cause de la maladie et de la traiter. Les moyens techniques utilisés pour l'investigation peuvent être considérables; l'entretien médical est cependant souvent un moyen aisé d'établir un diagnostic. Les moyens techniques peuvent aussi être thérapeutiques. Souvent, les patients sont très collaborants, ce qui fait qu'il n'y a besoin ni de lien thérapeutique ni d'approche psycho-sociale.
Par exemple: pneumonie bactérienne

3. 2. Maladie chronique
La maladie chronique est de longue durée et irréversible. Elle peut causer des restriction sur le plan physique et social, et influence souvent l'équilibre psychique. Ses symptômes sont d'intensité variable; ils peuvent être silencieux, stables ou fluctuants dans le temps. L'objectif thérapeutique n'est pas d'éradiquer la cause (la médecine n'en a pas la possibilité), mais de ralentir la progression de la maladie et de contrôler au mieux les symptômes. Les moyens diagnostiques et thérapeutiques employés sont souvent moins importants. L'approche nécessite une préoccupation et un accompagnement compréhensif envers le vécu psychique, social et culturel du patient. La prise en charge inclut différentes pressions médicales et paramédicales, et pour certains elle est interdisciplinaire.
Par exemple: patient âgé qui souffre de diabète et d'une hypertension

3. 3. Maladie évolutive
La maladie est irréversible et mène, dans un délai plus ou moins long, à la mort. Elle cause d'importantes restrictions sur les plans physique et social, et influence grandement l'équilibre psychique.
L'objectif thérapeutique est de gérer les symptômes pour maintenir une bonne qualité de vie, mais aussi de ralentir la pression de la maladie. Les symptômes sont très variables, tout comme l'évolution. Les moyens diagnostiques sont souvent légers. Les moyens thérapeutiques sont proposés en fonction de l'état du patient.
La prise en charge est multidisciplinaire et globale, et inclut le plan psychique et le plan spirituel.

3. 4. Prise en charge
La relation qui s'établit entre le médecin et le patient dépend des attentes de chacun; le problème est de savoir si la vision des acteurs est adaptée ou non. En effet, les patients comme les médecins ont trop souvent en tête la vision des maladies aiguës, alors que les maladies chroniques ou évolutives sont aussi très importantes, et nécessitent une autre prise en charge.

3. 5. Maladie grave
La maladie grave peut occasionner une rupture du développement de l'individu. La rupture se présente dans:
• le corps: symptômes et dysfonctionnement
• le psychisme: menace et perte des repères
• le social: transformations et mutations
• le spirituel: questionnement et insécurité

3. 6. Développement humain
Le développement humain se développe autour de:
• l'action: le début de la vie se fait par une séparation. L'action de la mère sur l'enfant est un facteur qui lui permet de prendre conscience de lui-même.
• la sensation: l'accès intrapsychique n'est pas évident; l'enfant développe petit-à-petit un émotionnel, influencé par les parents
• le langage: par le langage, l'enfant est capable de maîtriser, par l'expression, l'espace et le temps.
En cas de maladie grave, la relation entre le patient et le soignant est très importante:
• agir: simplement être présent
• sentir: être empathique
• parler: communiquer, ne pas étouffer la narration du patient

3. 7. Présence
Certains soignants ont tendance à éviter, à abandonner ou à exclure. Au contraire, même s'il n'y a rien à faire sur le plan médical, la présence favorise la sensation d'appartenance.

3. 8. Empathie
Il existe différents types d'expression émotionnelle, que le soignant doit prendre en compte. Les mécanismes de défense du médecin peuvent être: le monologue, les entretiens sélectifs, le changement de thème, …
Au contraire, le soignant doit chercher à légitimer les émotions et réactions, même si elles sont condamnables. Les deux ne sont pas incompatibles.

3. 9. Communication
Le but n'est pas de conduire un entretien vers son propre objectif, mais d'entendre ce que le patient a à dire. Parler permet d'entrer dans la narration. La biographie du patient influence sa perception de la maladie; la narration permet au patient de rétablir une cohérence, et au soignant, si possible, de la comprendre.

3. 10. Soutien psychologique
Le soutien psychologique consiste à:
• être présent, pour garantir le sentiment d'appartenir du patient
• être empathique, pour contenir les émotions
• parler et laisser parler, pour permettre la reconstruction narrative
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David
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Mer 28 Juin à 14:47

IV L’humanité de la profession (cours de Vannotti du 26juin)

IV.1 Plan :
-La profession : un défi humaniste
-La relation de soins
-Tâches communicationnelles
-Dimensions humaines : une rencontre de personne à personne
-Respecter la dignité de la personne
-Les entorses
-Alliance thérapeutique
-Partenariat


IV.2 La dimension humaniste en médecine

L’humanisme implique une réflexion constante sur:
-le sens de l’être humain
-les finalités de l’homme
-ce qui est ‘bénéfique’ ou ‘nocif’

Le bon samaritain est un bon exemple pour la médecine. (peinture de Giordono)
Il met en évidence la promotion de l’humain dans l’homme en demeurant attentifs aux :
1) Besoins de reconnaissance
2) Risques d’exclusion


IV.3 Les aptitudes professionnelle

La réalisation de certaines conditions de bases est nécessaire :
1) Faire preuve de compétence
2) Nouer avec le patient une relation de respect, de partenariat et de confiance
3) Promouvoir l’échange et la reconnaissance réciproque
4) Faire preuve d’empathie
5) Etre attentif à la compassion

Le professionnalisme médical devrait :
1) Etre clairement compris : tout aussi bien par les médecins que par la société
2) Obtenir la confiance publique dans les médecins
3) Favoriser l’intégrité morale de chaque médecin singulier de l’ensemble de la profession.


IV.4 L’approche ‘patient centered’

L’approche ‘patient centered’ comporte 5 dimensions ensentielle :
1) La perspective bio-psychosociale
2) Le patient comme personne
3) Le partage du pouvoir et de responsabilité
4) L’alliance thérapeutique
5) Le médecin comme personne

Cela veut dire que une approche ‘patient centered’ :
-donne plus d’importance au point de vue du patient qu’à l’agenda du médecin
-facilite l’alliance thérapeutique
-aide le patient à adhérer au traitement
-favorise la bonne évolution de la maladie.

Les mouvements et la gestuelle joue un rôle important.
(une épistémologie critiquable : le médecin en avant qui regarde d’en haut)
En fait, ce qui est important, c’est la relation.

IV.5 Tâches communicationnelles
La 1ère tâche du médecine (comme celle du patient) réside dans l’éclairage du sens de ce qu’il énonce.

Dans une relation, le patient apporte ses plaintes et ses points de vues alors que le médecin apporte une hypothèse clinique, un diagnostic et un traitement.

On essaie de penser à la place de l’autre.
Il faut être conscient que de même que des médecins sont capables de cerner ce que son patient ressent bien qu’il ne le dit pas, certains patients sont aussi très capables de comprendre ce qu’il se passe dans la tête du médecin.
Par exemple : ‘Je vais juste faire une petite biopsie’ peut ne pas être interprété par certains patients tout comme il peut être source d’une grande anxiété pour d’autre.

La communication a une dimension sociale. Non seulement le patient, mais aussi la famille est concernée. Le médecin doit répondre face à la tourmente de l’entourage (tableau de Gröse dia 12)

IV.6 Le Respect
On distingue deux formes de respects :
1) Le respect de la personne dans ses différence, raciale et sociale
2) Le respect de la vérité pour une communication éthique
Le respect est la vertu par laquelle le médecin tient compte de ce dont le patient souffre dans son corps, mais aussi ce dont il pâtit dans la vie.
Il est essentiel dans la relation entre le médecin et son patient.

Exemple de communication et de respect : ‘La Maladie de Sachs’ :
Le patient perçoit très bien ce que le médecin ressent.
Le patient se plaint de sa femme. Il est plus facile de voir le problème des autres que le sien (il est handicapé)
Le fait qu’il soit fâché contre sa femme indique qu’il est préoccupé pour lui-même.
Le patient se sent rassuré et projette ses intentions sadiques. Le médecin sourit. Il est important de respecter les propos du patient, mais aussi de son entourage !

Le respect a cependant une dimension contrastée en médecine. La pratique de la médecine consiste à se mouvoir entre la nécessité de s’en prendre à l’autre pour le soigner et l’exigence de respecter l’autre, sa dignité et son autonomie

La manière de s’en prendre à l’autre exige une forme de respect qui est constitué entre autre par les tâches techniques : investiguer, prescrire, intervenir, modifier les habitudes…


IV.7 L’alliance thérapeutique

L’alliance thérapeutique est le fait que le médecin se sente concerné et son patient également, tous les deux étant disposer à travailler ensemble.

Les composantes d’une bonne alliance :
-les qualités du médecin ; entraînement, expérience
-les attentes du patient
-la perception que le patient a de la relation

Par exemple, dans le cas d’un patient alcoolique qui consulte son médecin, le fait de fixer un rendez-vous est bien pour une alliance thérapeutique. Le fait de dire simplement : ‘Contactez-moi si ça va mal’ peut paraître bien aux oreilles, mais est mauvais, car il laisse le patient seul face à son problème jusqu’à ce qu’il aille mal. Cela montre donc que le médecin n’est pas concerné et qu’il n’y a pas de bonne alliance thérapeutique.


IV.8 Les entorses

Le médecin peut dénier à l’autre son attribut d’ ‘humain’ :
1) Par une vision réductrice de la complexité du vivant (s’il considère ses patients comme des objets : ‘Va voir le foie de la chambre 19)
2) Par ses comportements : (par exemple s’il commet pour lui-même de l’acharnement : greffe de cœur avec groupe sanguin non compatible)
3) Par les entorses à l’équité des relations (par exemple, s’il méprise les difficultés du malade : ‘Vous avez juste….’ alors que c’est mortel)

La négation du respect peut être causée par :
-l’indifférence
-le renoncement à la solidarité
-l’utilisation de l’autre pour ses propres fins

IV.9 Le Partenariat
La relation médicale commence dès la rencontre. Elle implique :
-Une relation de pouvoir, basée sur le savoir
-Une expression d’une dimension compassionnelle qui peut être symétrique ou asymétrique.

L’asymétrie :
L’un est en bonne santé et possède le savoir alors que l’autre, ‘l’objet’ de l’aide, est dans le besoin en raison de son état de santé

La symétrie :
La relation médicale est une rencontre entre 2 personnes dont la dignité et la responsabilité doivent être envisagées comme identiques.

IV.10 Conclusion
Il faut :
1) Etre compétent
2) Rencontrer le patient de personne à personne
3) Constituer une alliance thérapeutique
Il n’y a pas de respect sans compassion et il n’y a pas de compassion sans respect


Dernière édition par le Mer 28 Juin à 16:23, édité 1 fois
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David
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Mer 28 Juin à 14:48

Cours de Vannotti du 28 juin

V La confiance, l’échange, la coopération


Dans la relation, il y a 3 aspects fondamentaux :
La confiance, l’échange et la coopération


V.1 La confiance
Une relation médecin-malade ne peut se construire sans confiance mutuelle.
Celle-ci se construit sur 3 éléments essentiels :
1) La fiabilité de la relation malgré les difficultés et les tempêtes. (omniprésence de la mère auprès de son enfant malade qui est donc calme et tranquille)
2) La prévisibilité des comportements : Cela pourrait troubler le malade. (si on attend à être récompensé et qu’on se fait engueuler, la prévisibilité est rompue)
3) La Sincérité : le présupposé que l’autre soit sincère. Nous sommes naturellement programmés à un certain degré de sincérité. (le patient peut avoir de bonnes raisons de dire ce qu’il dit : s’il dit qu’il a mal partout par exemple, il est très important de considérer l’autre comme sincère)

Instaurer un espace de confiance consiste à manifester sa présence et son intention de répondre à l’espérance placée en lui en mettant en œuvre tous les moyens possibles et raisonnables pour réaliser le bien du malade sans exercer du pouvoir à son détriment. (Il est fondamental que le médecin puisse répondre)
 ‘raisonnable’ : on ne peut pas soigner 1 personne alors que 1000 juste à côté qui pourraient être soignées)

V.2 L’échange
L’échange est le ciment du lien social.
Il assure à l’individu le sens de son identité.
Au groupe et à la famille, il assure sa cohésion.

Tableau :
Le grand-père, entouré de son fils et de sa femme ainsi que du petit-fils qui symbolise la vie et l’espoir avec ses deux bras tendus vers le grand-père.
La belle-fille donne du courage au mari pour qu’il soutienne son père. En s’occupant de son père, il assure son identité de fils.
L’échange réciproque nourrit des liens.


La confiance dans l’échange :
Quelle est la nature de l’échange dans une relation de soins ?
Le contrat entre le médecin et le patient implique un échange coopératif :
L’un et l’autre dont d’accord de prendre des risques :
-ceux de confier sa santé à un médecin
-ceux de confier son engagement à un patient
Présupposés :
-une suffisante droiture morale
-une certaine loyauté de l’autre

Il peut y avoir des échanges de biens, de soutien ou/et d’engagement.
Les malades, les médecins et les proches perçoivent le caractère « juste ou injuste » et « bénéfique » ou « nocif » de ces différents échanges.

Que donne le médecin ?
-du temps
-de l’engagement
-sa compréhension
-ses compétences

Que donne le patient ?
-du travail (honoraires)
-sa coopération aux soins
-il augmente le savoir du médecin
(-confiance)

Les médecins ont souvent tendance à méconnaître les efforts de coopération des malades et à minimiser l’importance de la coopération
Inversement, les malades ont souvent tendance à méconnaître les efforts de coopération des médecins et à minimiser l’importance de la coopération.
(la méconnaissance des actions, des mérites, de la réalité des échanges)
Cette méconnaissance et cette minimisation sont produites par la souffrance.

Aux Etats-Unis, 33% des gens prennent les ordonnances, 33% prennent partiellement les ordonnances et 33% ne les prennent pas du tout.
 Un bon échange est donc très important

Illustration en vidéo : Les invasions barbares
Ils se regardent dans les yeux après le téléphone que le fils a reçu (le père devine la mauvaise nouvelle : cancer)
Le fils est riche, il se montre généreux et veut emmener son père pour se faire soigner à Baltimore. Le père refuse et dit qu’il veut rester au Canada près de ses amis (il n’en a pas qui soit au Canada, c’est une excuse)
La source de souffrance est le manque de reconnaissance : l’incapacité à échanger et à se faire confiance.
 l’échange implique que chacun donne le meilleur de soi !

L’échange entre les médecins et les équipes de soins
La motivation à un choix professionnel réside dans :
-la volonté d’aider les patients
-l’espoir d’être considéré avec admiration et bienveillance par les malades, les collègues, les patrons et les autres soignants

Le milieu hospitalier est un milieu clos :
La série ‘urgences’ dévoilent 2 points caractéristiques :
-la solidarité dans le personnel soignant
-la privée désastreuse (divorces…)

Le travail coopératif en équipe suppose une répartition des tâches en fonction de la spécificité et de l’identité professionnelle de chacun des intervenants.
En présence de plusieurs soignants appelés à collaborer, il sera parfois plus difficile pour chacun de trouver une identité professionnelle, surtout quand la spécificité des tâches à accomplir reste mal définie et quand elles correspondent simultanément à plusieurs figures professionnelles.
Le travail coopératif en équipe ne se révèle efficace et satisfaisant qu’à condition que chaque membre de l’équipe soit reconnu pour sa part de mérites. Si une réanimation est réussie, le mérite de cette réussite ne peut être attribué au seul médecin qui l’a dirigée. Sans le savoir-faire et l’empressement des ambulanciers, sans l’adresse des anesthésistes, sans la précision et la rapidité d’exécution des infirmières, le médecin des urgences le plus compétent n’aurait pas pu réussir la manœuvre de réanimation. Même si nous avons une fâcheuse tendance à considérer être les seuls à avoir bien travaillé, il est nécessaire que l’apport de chacun soit reconnu comme indispensable et complémentaire à l’apport des autres.
Il importe que, dans le travail en équipe, on puisse donner un sens prégnant à l’intervention de chacun ; c’est à dire que chacun puisse avoir le sentiment que sa propre intervention a eu un impact significatif sur l’évolution de l’usager et que cela puisse être reconnu par les autres membres de l’équipe et par la hiérarchie.


V.3 La coopération

La coopération est une forme particulière d’échange caractérisée par :
-une certaine réciprocité
-de l’équité
-de la justice

La coopération implique 2 aspects :
1) Prêter ses compétences / ses « biens » à l’autre comme moyens pour qu’il puisse atteindre ses buts.
2) Disposer en retour des compétences / des « biens » de l’autre comme moyens pour atteindre ses propres buts.

Elle conduit à une équilibration majorante. L’équilibration majorante est le fait que 2 personnes ont quelque chose en plus qu’elle n’aurait pas pu avoir/faire seules.
Exemple : Dans l’Egypte ancienne, un scribe et un potier :
Le scribe a cassé son encrier :
Il demande au potier de lui en refaire un
En échange,
Le potier lui demande d’écrire à sa place une lettre.

Le potier met à disposition ses propres moyens (réaliser un encrier) pour atteindre la finalité de l’autre (posséder un encrier),
Et, il fait appel aux moyens de l’autre (savoir écrire une lettre) pour atteindre ses propres finalités (envoyer une lettre)

Aujourd’hui, les gens ont une horrible tendance à tout faire pour soi, même au détriment des autres (pas de considération)
Cela est peut être bon à court terme, mais en étant collectif et en coopérant, les résultats sont meilleurs et à long terme.


La communication est donc fondamentale :
Pour mettre à disposition mes propres moyens de manière à atteindre la finalité de l’autre, il importe que l’autre me communique clairement des besoins et ses attentes. Il est impossible de coopérer si on ne connaît pas les besoins et les attentes de l’autre.

Les singes et les fourmis sont des animaux coopératifs :
Chez les singes, le mâle dominant est épouillé par les autres singes. Si un jeune est blessé, les singes laissent le mâle dominant et vont épouiller le jeune blessé. Lorsqu’il va mieux, ils retournent épouiller le mâle dominant.
Chez les humains, le système est un peu identique. Lorsque quelqu’un va mal, on s’occupe de lui, seulement, lorsqu’il va mieux la moitié reste… (les singes sont mieux :-) )

Le travail d’équipe ne se révèle efficace et satisfaisant qu’à condition que chaque médecin soit reconnu pour sa part de mérites.
Par exemple, un assistant se donne à fond pour un patient et reçoit un blâme, son médecin chef reçoit les éloges…
Il est important d’adresser la reconnaissance à la personne réellement concernée !

Il y a souvent des situations psycho-sociale dans la médecine.

Limites de la coopération :
Le caractère potentiellement infini de la demande du malade (ou des exigences du médecin) peut amener à des attentes deçues.
Les sentiments d’exploitation (trop demander en échange) peut provoquer l’exacerbation de l’autre.

V.4 Conclusion
La confiance, l’échange et la coopération peuvent apporter une contribution déterminante à l’épaisseur de la rencontre dans ses multiples dimensions :
-Expérience subjectives et intersubjective
-Qualité des soins
-Reconnaissance et validation sociale
-Respect de l’autre et de soi

La confiance, l’échange et la coopération sont parfois/souvent interdépendants. Si un de ces 3 points est rompu, les autres risquent d’être affaiblis sérieusement ou même rompus.


Dernière édition par le Mar 4 Juil à 15:08, édité 1 fois
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