Médecine

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 Notes de cours

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Nicolas
Étudiant motivé


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Localisation: dans ma cellule de moine
Date d'inscription: 10/02/2006

MessageSujet: Notes de cours   Mar 20 Juin à 13:45

1. La figure du médecin

1. 1. Le médecin
Le médecin est un acteur du champ social. Il entretient des liens avec le reste de la société, tant quand il exerce face à un patient que quand il fait de la recherche. Ceci fait que la figure du médecin est un élément de la société, et que par conséquent elles évoluent en commun.
Le médecin n'a pas une position équivalente à celle des autres acteurs du champ social. Il se caractérise par des privilèges, c'est-à-dire par des éléments qui le distinguent du reste de la société. Il est par exemple mieux payé que d'autres professions, il a un pouvoir particulier, ses privilèges sont socio-culturels et institutionnels. La figure du médecin jouit donc globalement d'un prestige particulier.

1. 2. Profession
L'exercice de la médecine implique un haut degré de qualifications, qui sont fournies par de longues études, abstraites et spécialisées. Souvent, la sélection, à l'entrée ou en cours de formation, est grande.
La formation est orientée selon les exigences de la pratique. Comme la profession d'enseignant par exemple, la profession de médecin est au service de la population. Ceci fait que l'idéologie de la profession est altruiste, et qu'elle a développé un idéal de vocation.
En outre, la profession de médecin jouit d'une certaine autonomie, souvent remise en question: elle est capable de dicter ses propres règles, et est gérée de manière interne, sans implication directe de l'état.
Il faut que trois caractéristiques soient remplies pour faire d'un métier une profession:
- le groupe professionnel a la compétence exclusive de déterminer ce que signifie une tâche à effectuer et comment l'accomplir
- le groupe professionnel décide des critères habilitant quiconque à accomplir le travail d'une manière acceptable
- les profanes doivent croire à la compétence des professionnels et à la valeur de leur savoir.

1. 3. Histoire du médecin
Jusqu'au milieu du XIXème siècle, le métier de médecin n'a pas les caractéristiques d'une profession. L'éthique médicale comprend une déontologie et une étiquette propres. Le médecin est donc caractérisé par un certain habit et un certain comportement. Bien que la blouse soit née entre le XIXème et le XXème siècle, les médecins sont déjà reconnaissables par leur apparence; c'est par exemple le cas de la barbe et de la manière de la tailler.
Le médecin s'adresse à des classes favorisées, qui le paient directement, et qui ont donc sur lui un statut de patronat.
Il existe avant le XIXème siècle de nombreux métiers de la santé, qui sont souvent en compétition, sans qu'ils soient illégaux. Ils se caractérisent par un système de références différent, une formation différente, etc. Le pluralisme médical existe largement, comme un état de faits, et il n'y a pas de monopole, mais des systèmes de référence multiples.
La pratique du métier de médecin exige:
• d'être un homme
• d'avoir une habileté technique
• d'être intelligent
• d'avoir une étiquette sociale bien marquée.
À partir du XIXème siècle, et tout au long du XXème siècle, le contexte social change, suite à la révolution industrielle. La médecine en est largement modifiée. les villes s'accroissent, et l'impact sur la vie des gens est important. Les pays se constituent en états nations, ce qui centralise les pouvoirs. L'état de santé de la nation, dans le même courant, devient un souci politique national et largement centralisé. La profession de médecin est légiférée au niveau national à la fin du XIXème siècle. Dès lors, le métier de médecin devient une profession. Dans le même temps, de nombreux métiers de soin concurrets disparaîtront du point de vue de la loi. La médecine établit donc dès lors une relation avec l'état au service de la population.
La loi suisse de 1877 sur les professions médicales établit clairement une distinction entre ce qui est légal et ce qui ne l'est pas. L'hégémonie de la médecine est déclarée, et seul le "médecin-chirurgien" a une existence légale. La loi n'a été corrigée que sur des détails.
Ceci va de pair avec une grande organisation interne des médecins, qui peuvent dès lors former une puissance face à l'état; par exemple, la FMH réunit les médecins suisses.

1. 4. Principes fondamentaux
Les grands objectifs des médecins contemporains, défendus depuis plus d'un siècle par les associations de médecins, sont:
• le patient est libre de choisir son médecin: ce fait est souvent contesté par l'état ou par les assurances
• le secret professionnel: défendu pour des raisons éthiques, mais aussi politiques; le problème revient lors d'épidémies, comme le sida
• le paiement direct: l'acte médical doit être payé sous forme d'honoraires; les assurances sont souvent opposées à ce principe
• la liberté thérapeutique et la liberté de prescription: le médecin prend lui-même les décisions, sans que l'état ou les assurances n'aient leur mot à dire
• le contrôle des médecins doit se faire par d'autres médecins
Les médecins ont donc une double préoccupation:
• la moralisation de leur profession, avec un contrôle interne de cette morale
• la défense de leurs intérêts économiques

1. 5. Systèmes mutualistes
En plus de la corporation des médecins et de l'état, les systèmes mutualistes composent un troisième axe de pouvoirs dans le domaine de la santé.
Les systèmes mutualistes et les systèmes de protection sociale ont pour but de couvrir le coût des maladies, avec en contrepartie un paiement régulier de primes qui constituent une caisse. Ce système fait fonctionner les assurances maladie. La société est directement impliquée, puisqu'elle paie les primes.
Historiquement, les médecins sont farouchement opposés aux assurances maladie, qui risquent de leur faire perdre leur autonomie, par exemple en changeant le mode de rétributions.
Pourtant, la médecine est démocratisée: tout le monde peut s'"offrir" une consultation et des soins. La clientèle croît donc, de nouveaux hôpitaux sont construits, et au final les médecins y ont beaucoup gagné.
En conclusion:
• la situation matérielle globale des médecins est améliorée
• le marché (clientèle médicale) est augmenté
• les médecins constituent une unité, souvent défensive, défendant un discours libéral

1. 6. Formation
Pour qu'un groupe professionnel soit constitué, il faut que le savoir de la profession soit uniformisé. Tandis qu'au XIXème siècle encore les professions étaient multiples (herboristes, sage-femmes, médecins, chirurgiens, …) et qu'il existait plusieurs moyens de devenir médecin (par apprentissage auprès d'un autre médecin ou à l'université), l'établissement de lois fait que seules les personnes ayant suivi un cursus universitaire spécifique et diplômés sont autorisés à exercer la profession de médecin. La profession et le contenu des cours sont uniformisés.Le cursus universitaire de tous les pays occidentaux est une copie du modèle allemand:
• le socle de la formation est constitué des sciences "fondamentales" (aussi appelées "propédeutiques" ou "précliniques"
• la fin de la formation est appelée clinique
Il n'y a rien de naturel à ce que l'on apprenne l'anatomie ou la chimie en début de cursus; cette formation a été choisie pour des raisons historiques, et est souvent conservée pour sélectionner.
Le processus de Bologne est un pas de plus pour l'uniformisation des études médicales, puisque le procédé prend une échelle internationale.
Le nombre d'étudiants augmente de manière constante depuis le XIXème siècle.
Le nombre d'enseignements différents, de même que le nombre de spécialités, est aussi croissant.
L'unification de l'enseignement est faite autour d'une institution, la Faculté de médecine, qui acquiert un rôle crucial dans la formation médicale.

1. 7. Unification des savoirs
L'unification des savoirs médicaux fait que le socle scientifique est partagé entre les pays occidentaux; il est le fruit d'une évolution de plus d'un siècle.
Les références sont communes:
• théorie cellulaire
• théorie des germes
• théorie du gène
• biologie moléculaire
• médecine bio-psycho-sociale
La médecine a, par son unification, valorisé son rôle, glorifié ses "triomphes".

1. 8. Internationalisation
L'internationalisation se fait par le création, puis la reconnaissance à grande échelle, de sociétés savantes internationales, de congrès internationaux de médecine, ou de comités d'experts. Ces organismes ont souvent un pouvoir décisionnel sur l'ensemble de la corporation.
Les médecins ont en outre établi au fil du temps un idiome commun, basé sur l'anglais international, et de mieux en mieux adapté à la description des pathologies.

1. 9. Résistances au monopole
La profession médicale est fondamentalement masculine, ceci pour des raisons socio-historiques. La présence des femmes ne va pas de soi. La profession demeure un bastion masculin, bien que les femmes soient dans les faits de plus en plus nombreuses à la pratiquer. Il y a par conséquent de la résistance de la part des femmes au monopole masculin du médecin.
Le secteur paramédical (physiothérapeutes, infirmières, sage-femmes, techniciens en radiologie médicale, …) et les professions satellites de la médecine (délégué médical, …) ont longtemps été définis, sinon régis, par les médecins. Cette définition s'est faite au niveau du contenu du savoir, mais aussi au niveau des conditions d'exercice du métier. Depuis de nombreuses années, ce secteur s'émancipe et forme son propre système de références.
La médecine occidentale s'est largement exportée et a "envahi la planète"; actuellement, les populations ex-colonisées témoignent d'une résistance importante à l'égard de cette médecine, qui est remise en question.

1. 10. Spécialisations
La transformation du système hospitalier est récente, et le fait qu'elle soit le domaine du médecin est aussi nouvelle. La médecine actuelle est avant tout hospitalière, et ce type d'approche devient de plus en plus la norme.
Dans un système hospitalier, les spécialités médicales sont apparues. Ces spécialités ne représentent pas une simple réponse à l'expansion du savoir, mais aussi à une organisation de la topographie des instances de santé. À ce titre, le médecin généraliste est un spécialiste comme un autre, dont la spécialité concerne les premiers soins.
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Nicolas
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Lun 26 Juin à 17:27

2. Enjeux contemporains de la médecine et des professionnels des soins

2. 1. La santé: un débat
Les compétences médicales et soignantes, caractérisées par la rigueur du travail relationnel et clinique, doit s'élargir à une pratique mondialisée, c'est-à-dire qui relit le local à la lumière du global.
Chaque migrant développe une identité plurielle et hybride.Or on ne peut pas comprendre une identité a priori, par le seul regard que nous offre une connaissance approfondie d'une culture; en effet, l'identité n'est compréhensible que comme un processus en évolution. En effet, la culture n'est pas monolithique, et chacun de nous peut librement s'y référer.
Chaque personne est un acteur de et dans sa culture.
Dans un contexte de société plurielle, la culture prend tout son sens en expliquant ce que chacun met en scène quotidiennement.

2. 2. Paradoxes
Les politiques de migration véhiculent des considérations morales et des jugements de valeur. En Suisse, les flux migratoires sont facilités quand ils proviennent d'Europe, d'Amérique du nord et d'Australie, et compliqués quand ils proviennent d'Asie, d'Afrique ou d'Amérique latine. Ceci fait que les migrants en provenence de ces derniers continents constituent un nombre de plus en plus important de sans-papiers.
Les migrants peuvent avoir différents statuts:
- permis B
- permis C
- requérant d'asile
- NEM (Non Entrée en Matière).
La manière que l'on a d'accueillir les migrants, et le statut qu'on leur donne, ont un effet direct sur le pratique médicale à leur égard; de nombreux facteurs interviennent pour conditionner la santé des migrants:
• conditions pré-migratoires
• conditions d'émigration
• facteurs biologiques et psychologiques
• culture d'origine
• conditions post-migratoires:
- politique et services d'immigration
- conditions concrêtes d'existence
- communauté d'accueil
- utilisation des services de santé
La communauté sri-lankaise est bien intégrée et bien organisée. Ceci fait qu'un migrant est pris en charge par sa propre communauté migrante, qui peut facilement l'aiguiller et l'aider.
D'autres communautés, comme la communauté kosovare, n'a pas d'organisation. Ceci fait que les migrants sont livrés à eux-mêmes, et entretiennent même souvent des rapports de force entre eux.

2. 3. Globalisation des économies
En Suisse, le coût annuel du système de santé dépasse les 50 milliards de francs suisses. Les emplois dans la santé représentent aussi une très grande proportion de l'emploi en Suisse.
La LAMal est un consensus entre un marché économique et un système politique. Les soins doivent en effet être solidaires et ne pas faire de discrimination, mais aussi s'adapter à un système basé sur l'économie de marché. Une nouvelle culture professionnelle apparaît, basée sur le concept d'efficience: pour chaque stratégie d'intervention, il faut prendre en compte le coût concret. Beaucoup de médecins et d'institutions ont donc dû revoir leur mode de fonctionnement.
Dans le monde de la santé, le risque actuel est la transformation en un système de marché, ce qui entraînerait la disparition des pratiques les moins rentables.

2. 4. Innovations technologiques
L'utilisation de l'ordinateur comme recours à la pratique médicale pose des problèmes très importants aux patients:
• les trajectoires de vie nous révèlent et nous définissent. Elles sont introduites sur les supports informatiques selon des critères quantifiables, ce qui modifie et "exproprie" l'identité.
• l'être humain est considéré comme une mémoire, et la technologie un opérateur sélectif de cette mémoire.
• l'être humain n'est qu'un "password" dans le réseau informatique
Le syndrome de Chronos est l'obsession moderne de faire toujours mieux avec toujours moins et toujours plus vite.
Pour des raisons économiques, les autorités politiques ont décidé de mettre au point une procédure médicale particulière adaptée aux migrants, dans le but de faire baisser les coûts de leur prise en charge. Ceci s'est fait par un budget préétabli par migrant. Pour respecter une justice thérapeutique, il a fallu établir une réforme basée sur les éléments suivants:
1. Les requérants d'asile doivent passer par un réseau infirmier. Si ceux-ci ne peuvent pas les prendre en charge, ils les adressent vers
2. Les médecins de premiers recours. Ceux-ci peuvent ensuite, au besoin, aiguiller vers les spécialistes.
Une planification n'est possible que si les variables et les enjeux à planifier sont relativement connus, mesurables et prévisibles.
Les patients ne doivent pas être pris en charge de manière systématique, mais personnalisée.
D'une profession complètement libérale, la médecine est devenue, et doit devenir un service de soins. Il doit donc y avoir une balance entre humanité et économie, ce qui est un grand défi.

3. Le médecin à l'heure de la "médicalisation de la vie"

3. 1. Médicalisation
L'histoire de la médecine va de pair avec la médicalisation de la vie, par la conquête du domaine de la pathologie. Ainsi, elle devient maîtresse, selon un processus de plus d'un siècle, du corps souffrant.
Des entités comme la santé ou la maladie sont profondément culturelles. La santé peut être définie comme le rapport entre l'être physique et psychique et le monde social et politique. Ce rapport n'est pas un donné du vivant, d'ordre physiologique, biologique ou sensible, mais socialement et historiquement construit. Il constitue un objet de concurrences et de luttes entre des acteurs s'efforçant d'imposer leur point de vue.
La médicalisation est l'extension du champ de compétences de la médecine, qui intègre des éléments contextuels dans la prise en charge des malades. Elle est le fait d'identifier ou de catégoriser une condition psychologique, sociale ou comportementale comme émanant d'un désordre nécessitant une intervention médicale, si possible reconnue par la politique de santé et les assurances. ce processus va de pair avec un processus de pathologisation.
La médicalisation est aussi intériorisée de la part du sujet, et chacun a dès lors plus de propension à déclarer ses "nouveaux" problèmes.

3. 2. Utopie médicale
Politiquement, le XXème siècle est caractérisé par une utopie médicale, qui sert d'"asymptote" au phénomène de médicalisation. La considération politique est de dire que la santé peut devenir "parfaite", grâce à la médecine.
"Nous ne connaîtrons pas de superman sans super-santé." (W. Phillips)
Le but est de donner à chacun, par la santé, le bonheur. Cette vision des choses a conditionné la définition de la santé de l'OMS, qui est utopique et, par là-même, problématique.
L'utopie médicale et sanitaire a fixé extrêmement haut la barre de la santé, et favorise l'émergence de nouvelles formes de morbidité.
On observe donc par exemple la médicalisation de la souffrance psychique et sociale: l'épidémie de dépression qui touche l'Europe depuis 1980 a une cause sociale: elle est relative à un changement de régime: d'un système de culpabilité et de discipline, l'évolution s'est fait vers un système de responsabilité individuelle. Ceci fait que finalement, nous sommes responsables de ce que nous faisons, de ce que nous avons, de ce que nous sommes, … Ce principe a largement désécurisé les individus, qui, en cas de dépression, éprouvent une "fatigue d'être soi". Dès les années 80, les dépressions ont été médicalisées, notamment grâce à la pharmacologie, qui a permis de commercialiser des antidépresseurs efficaces et accessibles.
Les difficultés relationelles et éducatives, avec ou sans hyperactivité, réunies sous la désignation de TDA (Troubles De l'Attention), sont le résultat d'une convergence multifactorielle, incluant notamment:
• le développement de l'expertise psychiatrique
• l'usage accru de psychotropes (antidépresseurs, …)
• l'inadaptation scolaire comme facteur de plus en plus discriminant
• les normes du comportement des enfants
• l'évolution de la conception de l'Enfance
La prise en charge, rendue possible par la Ritaline, fait que l'ensemble a fait émerger un diagnostic inconnu il y a un siècle.

3. 3. Non-maladies
Une non-maladie est une plainte exprimée lors d'une consultation à un médecin de premier recours en tant que problème d'ordre morbide. Les dix plus fréquentes non-maladies sont:
1. Vieillissement
2. Travail
3. Ennui
4. Poches sous les yeux
5. Ignorance
6. Calvitie
7. Taches de rousseur
8. Grandes oreilles
9. Cheveux blancs ou grisonnants
10. Laideur
En anglais, on utilise le terme de "non-diseases".

3. 4. Temporalité biologique
Depuis quelques décennies, les phases de la vie (de la gestation à la mort) sont médicalisées. On recense donc des spécialisations en:
• médecine reproductive
• médecine antenatale
• etc.

3. 5. Médecine prédictive
les techniques de diagnostic génétique permettent de déceler des maladies chez des individus sains. Le but de la médecine prédictive et préventive est d'évaluer la susceptibilité de développement d'une maladie chez un individu sain. Il n'y a donc même plus besoin d'être malade pour consulter.
Il s'agit dès lors d'une médecine de conseil, et donc de "gestion du capital de santé". De plus, il s'agit d'une médecine probabiliste, dont le but est la gestion des risques, de manière de plus en plus individualisée.

3. 6. Médecine d'amélioration
La médecine d'amélioration s'adresse à des individus sains qui recherchent une amélioration par une médicalisation hédoniste:
• plastique corporelle
• pharmaco-cosmétique
• performance physique
• performance psychique

3. 7. Conclusion
Le développement de la "médicalisation", du "sanitarisme" et du "santéisme" sont en pleine explosion. Ces idéologies font que la médecine doit prendre en charge des problèmes qu'il y a peu encore elle n'avait pas à assumer.
Ainsi, la médicalisation va de pair avec la médicamentation.
La médecine conquiert la sphère psycho-sociale des sujets, ce qui n'est compatible ni avec la formation telle qu'elle est (était?) pratiquée, ni avec les moyens financiers, qui diminuent constamment à force de ne pas croître.
Les demandes faites à la médecine sont en passe de devenir infinies, mais les moyens à disposition sont limités.
Les trajectoires multiples des patients sont liées à la désillusion des sujets, qui n'ont pas trouvé dans la médecine occidentale ce qu'ils y recherchent de manière idéalisée.
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David
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Lun 26 Juin à 19:36

II. Profession médicales et soignantes, spécialisation et division du travail
(cours de Catherine Fussinger : 22 juin 2006)

Déroulement du cours :
1) Professions de la santé
2) Regards croisés sur l’évolution de la profession de médecin et de celle d’infirmière
3) Le processus de spécialisation au sein de la profession médicale
4) La division du travail entre hommes et femmes dans les professeurs de la santé

II.1. Les professions de la santé

Qu’est-ce qu’on entend aujourd’hui par « professions de la santé »
On a longtemps distingué les professions médicales des professions paramédicales (on a aussi parlé d’auxiliaires médicaux)

Les professions médicales comprenant :
-la médecine humaine
-la médecine dentaire
-la médecine vétérinaire
-la pharmacie

Les professions paramédicales désignant l’ensemble des autres professions, longtemps placées sous le contrôle et l’autorité du corps médical.


Les professions de la santé : la nomenclature actuelle de l’OFS
En 2000, l’Office Fédéral de la Statistique a changé la nomenclature suisse des professions de la santé, qu’elle divise en 5 grandes catégories, faisant elles-mêmes l’objet de sous-divisions.

1) Professions médicales (médecine humaine et pharmacie) avec :
-Médecins
-Assistantes médicales
-Pharmaciens
-Aides en pharmacie

2) Professions de la thérapeutique et de la technique médicale :
-Physiothérapeute et ergothérapeutes
-Psychothérapeutes
-Guérisseur, naturopathes
-Opticiens
-Masseurs
-Assistants médico-techniques
-Laborantins
-Autres professions dans le domaine

3) Professions des soins dentaires :
-Dentistes
-Techniciens-dentistes
-Aides en médecine dentaire
-Hygiénistes dentaires

4) Professions de la médecine vétérinaire :
-Vétérinaires
-Assistants en médecine vétérinaire

5) Auxiliaires soignants /-es :
-Sages-femmes
-Infirmiers en pédiatrie et hygiène maternelle
-Infirmier en psychiatrie
-Infirmier diplômés (soins généraux)
-Autres professions soignantes

La santé en Suisse : un secteur en pleine croissance
On parle beaucoup actuellement des coûts de la santé…
…mais il est intéressant de savoir que :
-ce secteur d’activité occupe en Suisse un nombre important de personnes
-au cours des 3 dernières décennies, le nombre de personnes actives dans le domaine de la santé a connu une croissance importante.

Rappel : évolution des secteur d’activité en Suisse :
Durant ces 40 dernières années :
-Le secteur primaire a passé de 15% à 5%
-Le secteur secondaire a passé de 45% à 25%
-Le secteur tertiaire est passé de 40% à 70% pour devenir le plus important

Personnes actives dans le domaine de la santé en Suisse
En 2001, 430'000 personnes, tous taux d’activité confondus, sont occupées dans le domaine de la santé (essentiellement le secteur tertiaire) (OFS)
Cela correspond à 12% de l’emploi en Suisse

Emploi total : 3'668'468 personnes
Tertiaire : 2'631'873 personnes
Santé : 428'993 personnes

Les données des recensements fédéraux montrent qu’on compte 30'000 médecins et assimilés aujourd’hui (2000) en Suisse alors qu’il y en avait 18'000 en 1970
Les techniciens et assimilés ont énormément augmenté pour passer de 25'000 en 1970 à 65'000 aujourd’hui (2000)
Le personnel infirmier et sâges-femmes a également largement augmenté : de 30'000 en 1970 à 65'000 en 1990. Le nombre a légèrement diminué ces 10 dernières années et il y a un manque d’infirmières en Suisse.
Le personnel soignant et assimilé est celui qui a le plus augmenté, passant de 7'000 en 1970 à 57'000 aujourd’hui (2000)

En 1970, on comptait 87'728 personnes actives dans 20 professions différentes
En 1990, 194'594 personnes actives dans 25 professions différentes

Les professions médicales en 1970 :
63% médecins
20% Dentistes
12% Pharmaciens
5% Vétérinaire

Les professions médicales et leurs auxiliaires :
54% Infirmière
16% Médecin
13% Aide médicale et dentaire
5% Dentiste
3% Pharmacien
2% Aide en Pharmacie
1% Vétérinaire

Accroissement des effectifs dans les principales professions de la santé entre 1970 et 1990 (OFS)
Médecins : 10'000 -> 20’000
Dentistes : 3'000 -> 5’000
Infirmières : 35'000 -> 95’000
Physiothérapeutes : 3'000 -> 10’000
Aides médicales et dentaires : 10'000 -> 20’000

Les professions médicales : % Suisses/Suissesses et Etranger/-ères
En 1970 :
65% Suisses
15% Suissesses
17% Etrangers
3% Etrangères
donc 80% de nationalité suisse

En 2000 :
58% Suisses
32% Suisses
5% Etrangers
5% Etrangères
donc 90% de nationalité suisse

Les professions techniques et thérapeutiques : % femmes/hommes et étranger/-ères
En 1970 :
15% Suisses
70% Suissesses
2% Etrangers
13% Etrangères
donc 85% de nationalité suisse

En 2000 : Idem, avec une très légère hausse de la proportions d’étrangers (+1%)

Personnel infirmier et sages-femmes : % Suisses/-esses et Etranger/-ères
En 1970 :
8% Suisses
72% Suissesses
1% Etrangers
19% Etrangères
donc 80% de nationalité suisse

En 2000 : Idem, avec 1% de moins de Suisses et 1% de plus d’étrangers

Personnel soignant et assimilé : % Suisses/-esses et Etranger/-ères
1979 :
12% Suisses
68% Suissesses
5% Etrangers
15% Etrangères
donc 80% de nationalité suisse

En 2000 : idem avec une légère hausse du nombre Suissesses (+2%) et une légère baisse du nombre d’étrangers (-2%)

Principales professions de la santé : la part des femmes en 1970 et en 1990

Total :
1970 : 70%
1990 : 78%

Dentistes :
1970 : 12%
1990 : 19%

Médecins :
1970 : 13%
1990 : 22%

Physiothérapeute :
1970 : 75%
1990 : 72%

Infirmières :
1970 : 88%
1990 : 90%

Aide médicale et dentaire :
1970 : 100%
1990 : 98%

Rapport entre médecins et soignantes et hommes femmes
Bien que la proportion de femme-médecin est augmentée, et que les femmes représente 78% des personnes travaillant dans le domaine de la santé, les hommes ont la grande majorité des postes à responsabilité.


Statistiques OFS : le domaine santé divisé en 3 secteurs d’emplois

Secteur A : les services de santé (secteur intra-muros / secteur ambulatoire)
Intramuros :
-hôpitaux universitaires, régionaux, cliniques privées ou spécialisées
-EMS pour personnes âgées ou chroniques
-Etablissement pour personnes handicapées et dépendantes


Amubulatoire :
-Policliniques médicales
-Cabinets médicaux
-Cabinets dentaires
-Cabinets de psychothérapie
-Cabinets de Chiropraxie
-Cabinets de physiothérapie
-Cabinets d’ergothérapie
-Cabinets de radiologie, radiothérapie, …
-Soins à domicile
-Infirmières et sages-femmes à domicile


Secteur B : industrie et commerce
-Industrie : pharmaceutique, instruments médico-chirurgicaux, prothèses, lunettes
-Commerce de gros (produits idem supra)
-Commerce de détail (drogueries, pharmacies, lunettes et appareil similaires, articles médicaux et orthopédiques

Secteur C : administration et prévention
-Administration : assurances maladies et assurances accident
-Prévention : organismes de prévention

N.B. les services administratifs et de prévention de l’Etat ne figurent pas dans les chiffres présentés


Le secteur A, les services de santé, emploie 325'000 personnes (250'000 femmes et 75'000 hommes)

Le secteur B, l’industrie et le commerce, emploie 80'000 personnes (40'000 femmes et un peu plus de 40'000 hommes)

Le secteur C, l’administration et prévention, emploie 10'000 personnes (8'000 femmes et 2000 hommes)



II.2 Regards croisés sur l’évolution de la profession de médecin et de celle d’infirmière

Le rôle de l’infirmière vu par un médecin à la fin du 19e siècle
Cours d’éthique donné aux gardes-malades de l’école laïque de la Source (Lausanne) par le Dr Krafft à partir de 1891 :
« Chapitre III ; Attitude de la garde vis-à-vis du médecin :
En général, un malade a un médecin, si ce n’est pas le cas, la garde demande qu’il en soit ainsi appelé un afin que sa responsabilité soit dégagée.
Il est nécessaire que les gardes malades comprennent bien leur rôle et quelle est leur place, vis-à-vis du médecin et les rapports qu’elles doivent avoir avec lui dans leur travail commun.
Position de la garde
Médecin et garde malade sont tous deux nécessaire à la guérison du malade. Bien des difficultés seraient évitées, si les gardes étaient pleinement convaincues qu’elles sont les assistantes du médecin, qu’elles le remplacent à l’occasion et par conséquent doivent lui communiquer tout, absolument tout ce qui concerne, de près ou de loin, le malade. »

« Les soins que donnent les gardes rentrent dans le domaine spécial de la femme, qui peut mettre en œuvre les qualités essentielles de son sexe, le travail de la femme a toujours eu ce caractère : aider, soulager.
Une garde évite de prendre des allures autoritaires et ne se permet jamais de prendre la place du médecin ; la garde doit obéir au docteur et ensuite faire respecter ses ordres par le malade et pas sa famille.
La garde veille à ce qu’on laisse le médecin tranquille, à ce qu’on ne lui cause pas, pendant qu’il donne une ordonnance.
Le traitement est institué par le médecin, son exécution est en grande partie confiée à la garde ; cette dernière remplit ses devoirs consciencieusement et observe intelligemment tout ce qui arrive en l’absence du médecin pour lui en rendre compte.
Les gardes malades, par leur soumission au médecin, par l’autorité qu’elles savent prendre sur le patient, et par leur travail scrupuleusement bien fait, deviennent de précieux auxiliaires. »


Médecins-infirmières : quelques repères chronologiques (Suisse romande)

Médecine :
1876: Faculté de médecine à Genève
1877: Examens fédéraux de médecine
1882: Fondation de la Crois-Rouge Suisse
1890: Faculté de médecine de Lausanne
1901: Création de la Fédération des Médecins Suisses (FMH)
1930/31: La FMH crée des titres de médecins spécialistes
1959-60: L’hôpital universitaire devient le lieu de prestige de la pratique médicale, le modèle biomédical devient.
1955: Début de l’enseignement de la psychologie médicale (relation médecin-malade) dans les Facultés de médecine
1960: La formation post-graduée de médecins se voit accompagnée d’un volet enseignement universitaire
1965: Création d’un titre de médecin spécialiste en médecine générale

Soins infirmiers :
1842: Ecole des gardes-malades des diaconesses de St-Loup (VD)
1859: Fondation de l’école de garde-malades laïque de la Source
1891: La direction de l’école de la Source est confiée à un médecin (avant un pasteur)
1899: C’est aussi le cas de l’école d’infirmière de Berne
1901: idem à Zurich
1905: idem à Genève
1903: La Croix-Rouge Suisse (CRS) se voit chargée de la formation des infirmières par la Confédération
1910: Création de l’Association suisse des garde-malades (dirigée par un médecin)
1926-28: Vaud et Genève : nouvelles lois sur la santé publique, infirmières sous professions auxiliaires
1925-34: Le Conseil international des infirmières élabore des directives pour la formation.
La scientificité et l’autonomie (des associations professionnelles et des écoles de soins infirmiers) sont pour la 1ère fois présentées comme les deux fondements d’une profession distincte.
1950: Une école pour former des cadres en soins infirmiers est crée à Zurich
1956: Une école similaire est crée à Lausanne
1955: Parution des premiers travaux qui s’emploient à fonder la spécificité des soins infirmiers (prendre en charge les besoins humains de la personne malade) : l’aspect relationnel des soins
Suite aux découvertes biomédicales, le travail infirmier devient aussi beaucoup plus technique
1960: Les cours dispensés dans les écoles d’infirmières sont très souvent donnés par des médecins. A partir de cette date, le % des enseignantes infirmières ira croissant. Les écoles commencent aussi à être dirigée par des infirmières.

Les soins infirmiers : en marche vers l’autonomie
• Division du travail :aides-infirmières, infirmières assistantes, personnel de nettoyage
• Diversification des domaines (soins généraux, pédiatrie, psychiatrie), des cadres d’exercice (hôpital, ambulatoire, école, soins à domicile, prévention…), des activités (clinique, gestion, recherche, enseignement)
• Différenciation des fonctions : hierarchie interne (possibilité de faire carrière)
• Statut de la formation en pleine revalorisation : HES santé sociale, formation en soins infirmiers de niveau universitaire à Bâle (existe depuis de nombreuses années dans les pays anglo-saxons)
• Création d’une direction des soins infirmiers dans les hôpitaux ; le personnel infirmier ne dépend plus des médecins-chefs mais de sa propre hierarchie ; celle-ci est en rapport direct avec la hierarchie la plus haute de l’institution hospotalière
• Moindre inégalité dans les rapports entre le personnel médical et soignant ; la notion d’ « équipe » rend compte d’un modèle de collaboration qui tout en maintenant la division du travail, se veut plus égalitaire


Dernière édition par le Sam 1 Juil à 17:22, édité 2 fois
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Lun 26 Juin à 19:37

II.3 Le processus de spécialisation au sein de la profession médicale

Les titres de médecins spécialistes en Suisse
• En 1930-31, quand la Fédération des médecins suisses cére les titres de médecins spécialistes FMH, on compte 14 spécialités
• De 3 ou 4 ans en 1930, le cursus de spécialisation s’allonge et requiert aujourd’hui généralement 6ans
• En 1965 est créé le titre de médecin généraliste (avant l’omnipraticien est simplement le médecin qui ne s’est pas spécialisé + spécificité en Suisse)

Le processus de différentiation de la médecine se poursuit :
• En 1999, on compte 27 spécialité, dont certaines, comme la médecine interne ou la pédiatrie, comprennent de nombreuses spécialisations (13 pour la médecine interne par ex.)
• En 2002, la spécialisation devient obligatoire
• En 2005, on compte 44 spécialités

L’ordonnance sur la formation postgrade et la reconnaissance des diplômes et des titres postgrades des professions médicales
Adoption en octobre 2001
Entrée en vigueur en juin 2002
Cette ordonnance a été adoptée dans le cadre des accords bilatéraux, accepté par le peuple suisse en 2000, afin de satisfaire aux exigences de la close concernant la libre circulation des personnes.
Cela a conduit à un changement de statut de la formation postgraduée en Suisse

Avant : (depuis la loi de 1877 jusqu’en juin 2002)
L’exercice indépendant de la médecine (cabinet privé) est autorisé aux personnes ayant obtenu un diplôme fédéral de médecine

Après : (dès juin 2002)
A partir de 2002, pour pouvoir exercer la médecine à titre indépendant, il faut avoir effectué une formation postgraduée et obtenu le titre de médecin spécialiste. Sans celui-ci, on peut exercer la médecine à titre dépendant (en hôpital ou dans le cabinet d’un autre médecin)
Ce titre est également nécessaire pour que les prestations du médecin soient remboursées par l’assurance-maladie et accidents.

Autres changements découlant de l’ordonnance de 2002 :
• Les titres de médecins spécialistes deviennent des titres d’Etat : ils sont délivrés par la Confédération et non plus par une association professionnelle privée, la Fédération des médecins suisses (FMH)
• La FMH conserve sont rôle d’organisation de la formation postgraduée
• Le nombre de spécialités est passé de 27 à 44
• Le titre de médecin praticien a été introduit (formation de 3 ans)
• En lien avec ces changements, la FMH a également rendu obligatoire un examen à la fin de la spécialisation qui n’existait pas auparavant en Suisse

Médecine générale versus spécialités
• Création des titres de spécialistes en 1930, moyen de limiter la concurrence (dans certains pays : exigence de l’exercice exclusif de la spécialité)
• L’exception est devenue la règle
• Création du titre de médecin spécialiste en médecine générale en 1965
• Actuellement, crainte d’un manque de médecins de premiers recours

Dans certains pays, le spécialiste exerce uniquement sa spécialité et n’exerce plus la médecine générale. Ce n’est pas le cas en Suisse

Evolution du rapport entre la médecine générale et spécialités en Suisse :
1935 : 60% de médecins omnipraticiens et 40% de spécialistes
1960 : 45% de médecins omnipraticiens et 55% de spécialistes
1965 : création du titre de médecin spécialiste en médecine générale en 1965
1970 : 15% d’omnipraticiens sans FMH, 25% de généralistes FMH, 60% de spécialistes
1990 : 15% d’omnipraticiens sans FMH, 20% de généralistes FMH, 65% de spécialistes
2000 : 40% d’omnipraticiens sans FMH, 10% de généralistes FMH, 50% de spécialistes
2005 : 30% d’omnipraticiens sans FMH, 15% de généralistes FMH, 55% de spécialistes

L’augmentation du % d’omnipraticiens sans titre FMH peut être expliqué par :
-l’augmentation de femmes dans la profession (enfants : ne finisse pas la spécialisation)
(explication de C.Fussinger)
-l’entrée en vigueur de la loi sur les cabinets (explication de Barras)

Toutes les spécialités n’occupent pas un même nombre de personnes
En 2005, on constate que si certaines spécialités sont exercées par près de 5'000 médecins, d’autres le sont par moins d’une centaine de personnes
Pour rendre compte de cette réalité, nous avons divisé les spécialités en 4 catégories et du % de personnes occupées :

-Celles qui occupent plus de 1'000 personnes en 2005 (7 spécialités): 66%
-Celles qui en occupent entre 400 et 690 (7 spécialités): 16%
-Celles qui en occupent entre 100 et 390 (16 spécialités): 15%
-Celles qui en occupent moins de 100 (13 spécialités): 3%


Les 4 catégories de spécialités : nombre de personnes occupées en 2005 :

Les 7 spécialités qui occupent plus de 1'000 personnes représentent un total 66% des personnes employées soit un total de 15'473 personnes en 2005 :
20% pour la médecine interne : 4'865 personnes
17% pour la médecine générale : 3'842 personnes
10% pour la psychiatrie et psychothérapie : 2'340 personnes
5% pour le gynécologie et obstétrique : 1'153 personnes
5% pour la pédiatrie : 1'139 personnes
5% pour l’anesthésie : 1'105 personnes
4% pour la chirurgie : 1'029 personnes
Total : 66% 15'473 personnes


Les 7 spécialités qui occupent entre 400 et 690 personnes représentent 16% des personnes employées soit un total de 3'603 personnes en 2005 :
Chirurgie orthopédique : 660 personnes
Ophtalmologie : 650 personnes
Radiologie : 517 personnes
Psychiatrie et psychothérapie d’enfant et d’adolescents
509 personnes
Cardiologie : 437 personnes
Rhumatologie : 423 personnes
Médecine intensive 423 personnes
Total : 3'603 personnes


Les 16 spécialités qui occupent entre 100 et 390 personnes représente 15% des personnes employées soit un total de 3'381 personnes en 2005
Dermatologie et vénérologie: 374 personnes
Neurologie: 359 personnes
ORL: 359 personnes
Médecine physique et réadaptation: 269 personnes
Gastroentérologie: 266 personnes
Pneumologie: 230 personnes
Oncologie: 208 personnes
Urologie: 193 personnes
Allergologie: 172 personnes
Pathologie: 170 personnes
Hématologie: 151 personnes
Néphrologie: 133 personnes
Angiologie: 133 personnes
Chirurgie plastique: 129 personnes
Total : 3'381 personnes


Les 13 spécialités qui occupent moins de 100 personnes représente 3% des personnes employées soit un total de 713 personnes :
Neurochirurgie: 94 personnes
Médecine du travail: 81 personnes
Chirurgie cardiaque et vasculaire: 71 personnes
Chirurgie maxillaire et faciale: 63 personnes
Prévention et santé publique: 62 personnes
Médecine nucléaire: 57 personnes
Médecine pharmaceutique: 55 personnes
Médecine tropicale: 50 personnes
Radio-oncologie: 46 personnes
Pharmacologie et toxicologie: 27 personnes
Médecine génétique: 17 personnes
Total : 713 personnes



II.4 La division du travail entre les hommes et les femmes dans les professions de la santé

Evolution du nombre d’étudiant en médecine depuis 1940 :
1940 : 2000 étudiants avec 18% de femmes
1950 : 3000 étudiants avec 15% de femmes
1960 : 3000 étudiants avec 15% de femmes
1970 : 6000 étudiants avec 20% de femmes
1980 : 7000 étudiants avec 30% de femmes
1990 : 7000 étudiants avec 42% de femmes
2000 : 7300 étudiants avec 50% de femmes
2005 : 7100 étudiants avec 55% de femmes

En 1994/95, on compte :
-7’300 étudiants en médecine humaine (4’000 hommes et 3'300 femmes)
-900 étudiants en médecine dentaire (550 hommes et 350 femmes)
-800 étudiants en médecine vétérinaire (250 hommes et 550 femmes)
-1'330 étudiant en pharmacie (300 hommes et 1'000 femmes)

Evolution du nombre de médecins en formation postgraduée (assistants) et en activité en Suisse depuis 1940 :
1940 : 5000 médecins en exercice (assistants compris) avec 6% de femmes
1950 : 6000 médecins en exercice (assistants compris) avec 10% de femmes
1960 : 7000 médecins en exercice (assistants compris) avec 10% de femmes
1970 : 9000 médecins en exercice (assistants compris) avec 12% de femmes
1980 : 14'000 médecins en exercice (assistants compris) avec 18% de femmes
1990 : 20'000 médecins en exercice (assistants compris) avec 22% de femmes
2000 : 25'000 médecins en exercice (assistants compris) avec 30% de femmes
2005 : 27'000 médecins en exercice (assistants compris) avec 33% de femmes

En 2005, il y a 26% de femmes parmi les médecins (FMH) en exercice

Quelques notions de sociologie : la ségrégation verticale et horizontale
La notion de ségrégation verticale rend compte de la représentation inégale des femmes et des hommes dans la hiérarchie des fonctions :
La ségrégation verticale peut jouer entre les professions différentes (exemple de la profession médicale et des soins infirmiers)…
…mais aussi à l’intérieur d’une même profession (c’est le cas au sein du corps médical où les femmes sont très peu nombreuses à exercer des fonctions dirigeantes dans les services de santé et au sein des Facultés de médecine)

La notion de ségrégation horizontale rend compte de la représentation inégale des femmes et des hommes dans des secteurs d’activités différents mais dont le statut est égal :
La ségrégation horizontale peut jouer entre des professions différentes (mécanicien autos est un métier essentiellement masculin, la coiffure est un métier essentiellement féminin)…
…mais aussi à l’intérieur d’une même profession (le % très variable des femmes au sein des différentes spécialités médicales en offre une excellente démonstration)


% de femmes dans les 7 spécialités les plus importantes
(66% de l’ensemble des médecins en exercice en 2005)
Pédiatrie : 44%
Gynécologie et obstétrique: 40%
Anesthésie: 37%
Psychiatrie et psychothérapie: 37%
Médecine interne: 23%
Médecine générale: 20%
Chirurgie: 8%

% de femmes supérieur à 35% :
-Psy. d’enfants et d’ado.: 60%
-Pédiatrie: 44%
-Pathologie: 40%
-Gynécologie et obstétrique: 40%
-Dermatologie et vénérologie: 39%
-Psychiatrie et psychothérapie: 37%
-Anesthésie: 37%
-Ophtalmologie: 37%

% de femmes entre 20% et 35%
-Médecine génétique, radio-oncologie et prévention : ~32%
-Médecine légale : ~30%
-Hématologie, allergologie, neurologie, médecine du travail, médecine intensive, nephrologie, endocrinologie, chirurgie pédiatrique, oncologie, médecine intensive : ~25%
-Radio-oncologie, rhumatologie, réadaptation, médecine générale : ~20%

% de femmes entre 10 et 19%
-Angiologie et ORL : 19%
-Infectiologie : 17%
-Pneumologie : 15%
-Cardiologie : 10%

% de femmes inférieur à 10%
-Chirurgie : 8%
-Gastro-entérologie : 7%
-Chir. Orthopédique : 5%
-Urologie : 4%

Comment peut-on expliquer la ségrégation horizontale au sein des différentes spécialités médicales ?
Diverses hypothèses ont été avancées :
La ségrégation horizontale s’apparente à la ségrégation verticale : les spécialités dans lesquelles les femmes sont les moins présentes sont les plus prestigieuses et les mieux rémunérés.
Cela vaut certes pour la chirurgie, mais cela vaut-il pour l’ensemble des spécialités ?

La ségrégation horizontale s’explique par les différences entre les modes d’exercice qu’autorisent plus ou moins certaines spécialités : horaires réguliers, possibilités de travailler à temps partiel, urgences et imprévus moins importants. Les femmes choisiraient les spécialités qui leur semblent le plus à même de leur permettre de concilier vie de famille et carrière professionnelle.
Cependant, les urgences pour une femme-médecin qui aurait un cabinet de pédiatre sont-elles moins fréquentes et de moindre ampleur que celles que l’on rencontre en médecine générale ?

La ségrégation horizontale correspond aux caractéristiques (jugées plus féminines ou plus masculines) prêtées aux différentes spécialités : dans cette perspective, ce qui est technique est par exemple vu comme masculin, ce qui est relationnel est vu comme plus féminin.
La psychiatrie et psychothérapie est assurément une discipline très relationnelle, mais la médecine générale prend également en compte cette dimension, pourtant le % de femmes au sein de chacune d’elles est très différent.
Par ailleurs, l’ophtalmologie est-elle moins technique que l’ORL ?

La ségrégation horizontale découle des pratiques des médecins de la discipline dont les responsables évitent d’engager des femmes et/où les femmes renoncent à postuler craignant une ambiance de travail trop difficile.
Dans les années 1970, il était de notoriété publique que certains professeurs n’étaient pas disposés à engager des femmes comme médecins-assistantes ; cela a notamment été le cas en gynécologie. Est-ce là des orientations liées à des individus ou étaient-elles communes aux médecins de certaines spécialités ?


II.5 Quelques questions ouvertes en guise de conclusion
La féminisation d’une profession entraîne-t-elle nécessairement une dévalorisation ?
Au cours du 19e et 20e siècle, les femmes ont très souvent été cantonnées dans des emplois moins rémunérés et jouissant d’une moindre reconnaissance sociale. C’est là le produit d’un rapport social et non un processus naturel ! …
Attention à ne pas établir indûment des liens de causalité entre des phénomènes simplement concomitants. On parle beaucoup actuellement d’une médecine en crise, ce qui connote négativement les changements en cours. Or la plupart de ces changements ne sont en rien lié au fait que la médecine ait progressivement cessé d’être un bastion masculin à partir des années 1970.

Compte tenu des changements survenus au cours des trois dernières décennies du 20e siècle, ne doit-on pas s’attendre à des modifications significatives au cours des prochaines décennies, tant au niveau des modes d’exercices de la médecine que de la division du travail entre femmes et hommes au sein de la famille ?
En effet, si en 1970, 75% des femmes de nationalité suisse avec enfants sont femmes au foyer, elles ne sont plus 59,8% en 1990 et 37,3% en 2000. Cette évolution est liée à l’augmentation du travail à temps partiel chez les femmes ayant des enfants : en 1980, 23,2% des femmes travaillent à temps partiel tandis que leur époux travaillent à plein temps, en 1990 ce modèle est adopté par 36,5% des couples avec enfants.
Parallèlement, on voit apparaître d’autres modèles d’organisation qualifiés d’ « égalitaires » par les sociologues : l’un d’eux conduit les deux membres du couple à travailler à plein temps (12,1% des couples avec enfants en 2000), l’autre conduit les deux membres du couple à travailler à temps partiel (3,5% des couples avec enfants en 2000)
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Sam 1 Juil à 22:31

III. Histoire des patients

Les patients comme protagonistes de la médecine et de la santé
(cours de Séverine Pilloud du 23 juin 2006)


III.1 Objectifs

1) Montrer l’évolution des patients entre le 18e et le 21e siècle : la constitution historique des figures de patients (aussi les droits et les devoirs qu’on leur reconnaît)
Les patients ont une histoire, collective et individuelle.
2) Mettre en évidence l’accroissement du potentiel d’action et de participation des patients dans le champ de la santé
3) Définir les facteurs socioculturels et historiques majeurs qui modifient ce potentiel d’action


III.2 Définition du potentiel d’action
Le potentiel d’action des patients peut notamment se définir par
1) La capacité de faire valoir leur point de vue
2) Le fait d’obtenir des informations médicales
3) Le fait de disposer de droits tant vis-à-vis de la communauté médicale que dans la communauté collective sociale

En résumé : ce qui concourt à promouvoir la participation des patients dans leur prise en charge.


III.3 Facteurs socioculturels et historiques
Le potentiel d’action des patients a évolué en fonction de divers facteurs, principalement :
1) Systèmes de protection sociale : introduction de l’assurance maladie, l’assurance invalidité…
2) Lieux de la consultation : médecine en ville, développement de la médecine hospitalière…
3) Modèles de relation thérapeutique : évolution des codes de déontologie médicale, réglementations juridiques, chartes institutionnelles…


III.4 Facteurs relatifs au statut social
Le potentiel d’action des patients dépend aussi de divers facteurs définissant leur statut social :
1) Les ressources financières
2) Le niveau d’éducation
3) L’origine culturelle (les migrants : problèmes de compréhension, de langue)
4) La position dans l’échelle sociale et professionnelle
5) Le genre
6) L’âge

Le facteur le plus important est le statut socioéconomique.

III.5 Facteurs relatifs aux maladies et à leurs représentations

La constitution des figures de patients dépend aussi de :
1) Degré de gravité, d’urgence et/ou de dépendance induit par la maladie
2) Définition du normal et du pathologique à une époque et en un lieu donnés (par exemple, l’homosexualité était considérée comme une pathologie jusqu’en 1973. C’était un trouble psychiatrique mentionné dans le DSM3. On a donc assisté à une dépathologisation. Par contre, l’hyperactivité a subit une pathologisation. De nombreux patients luttent pour que la fibromyalgie soit reconnue comme pathologie)
3) Evolution du discours médical et des représentations socioculturelles sur la maladie
De l’approche phénoménologique, on est passé à une approche anatomo-pathologique.


III.6 Jalons historiques majeurs

18e siècle :
-absence d’assurances sociales
-médecine libérale, en cabinet pour patients aisés disposant d’un certain pouvoir social
-prise en charge thérapeutique « sur mesure »
-approche phénoménologique des maladies (fondée sur la symptomatologie)

19e siècle :
-système de prévoyance individuelle
-émergence de l’hôpital mederne et des laboratoires
-prise en charge thérapeutique paternaliste (autorité du médecin)
-approche anatomo-pathologique des maladies

20e siècle :
-apparition des assurances maladies et invalidité
-renforcement de la médecine hospitalière
-développement de technologies
-prise en charge thérapeutique : de paternaliste jusque dans les années 1950 environ, ensuite, elle s’oriente ensuite vers davantage de partenariat
-développement d’une approche microbiologique des maladies

21e siècle : quels enjeux contemporains ?
- « crise » de la médecine occidentale contemporaine
-inflation des coûts de la santé
-critiques et déficit de confiance de la part des patients (perte de la relation humaine, judiciarisation aux USA)
-concurrence des médecins dites alternatives

III.7 Patients du 18e siècle
-Accès aux soins déterminé par le statut socioéconomique des malades : seul les gens aisés (la minorité) ont accès aux soins
-Médecins comptant sur les honoraires versés par les patients solvables
-Concurrence sur le marché thérapeutique
-Prise en charge thérapeutique adaptée aux spécificités des patients : liée à l’épistémologie. On ne considère pas la maladie en soi, mais l’ensemble des symptômes et de l’individu. Chaque patient a ses propres spécificités : l’idiosyncrasie. On considère notamment des notions comme l’environnement de vie, le tempérament, la constitution, le lieu de vie, les états d’âmes, l’occupation... Le diagnostic est basé sur le récit du patient. L’appréhension du patient se fait en tant que « corps et esprit »
- « Patronage » de la médecine par les patients aisés : le client est roi, les médecins essaient de fidéliser la clientèle.
-Proximité socioculturelle entre médecins et patients

18e siècle : variabilité du potentiel d’action des malades
Le statut social est déterminant. Il y a un fossé entre « les gens du monde » et le « peuple »
Les classes sociales privilégiée font ce qu’on appelle du tourisme médical. L’élite sociale se rend vers les plus éminents docteurs.
Ils peuvent également négocier les traitements. Il est à la mode de faire des cures thermales
Ils peuvent aussi négocier le diagnostic. Les maux de nerfs n’étaient pas négatifs. Au contraire, la sensibilité des nerfs était considérée comme propres aux être raffinés, sensibles (le contraire des paysans)

18e siècle : précarité et maladie : limitations de l’accès aux soins :
-Répartition géographique du marché médical limité aux villes alors que la population est constituée de 95% de paysans
-Les honoraires ne sont pas remboursés
-Les traitements sont à la charge des malades
-Les hospices donnent une aide aux pauvres et aux marginaux. Les malades y sont minoritaires et les malades contagieux y sont refusés

18e siècle : épidémiologie et représentations des maladies
-Temporalité des maladies : maladies aiguës ou chronique, maladies infectieuse : les maladies aiguës impliquent rapidement une urgence. Dans ce cas, il y a égalité entre riche et pauvre. Cependant, les pauvres y sont plus sensibles à cause de leur condition au niveau de l’hygiène notamment.
-Définition des seuils de curabilité et d’incurabilité dans le discours médical : « abandon thérapeutique »
-Image sociale des maladies : pratiques stigmatisantes ou discriminatoires (exemple : la lèpre)
-Etat mental ou psychiques : « maladies de l’âme » (les fous = aliénés)

III.8 : 19e siècle : médecine à l’hôpital
Il y a une médicalisation en même temps que la laïcisation de l’hôpital. La chirurgie devient une spécialité hospitalière. Les technologies médicales hospitalières se développent peu à peu.
Au 19e siècle a lieu le développement de l’anato-pathologie : la lésion anatomique localisée qui est indépendante du ressenti du patient. Pour le diagnostic, on procède à une investigation corporelle.
Il y a des divisions réservées aux patients riches, payant une pension

Les patients de l’hôpital comme « cas »
-Anatomo-pathologie et objectivation de la maladie. La maladie est de moins en moins celle que le patient ressent mais plutôt celle que le médecin décèle.
-Examen clinique et médecine de laboratoire
-Distance sociale entre le médecin et son patient à l’hôpital
-Médecine statistique
- « Disparition » des patients en tant que sujets et acteurs (N.Jewson) (paternalisme du médecin, plus de négociation de diagnostique et de traitement comme au 18e )
-Evolution du langage scientifique
-Univers sémantiques de plus en plus discordants entre patients et médecins (décalage entre l’interprétation du patient et du médecin)
Ce n’est plus par le malade que se constitue la maladie, mais par la maladie que se constitue la malade.

Ces considérations sont valables pour les hôpitaux. Pour les cabinets, c’est différent.

III.9 : 20e siècle : création des assurances sociales
De la charité philanthropique, on passe à la prévoyance individuelle, jusqu’à l’assurance sociale.
Le 1er janvier 1914, la loi fédérale sur l’assurance maladie et accident entre en vigueur.
Le droit au congé maladie est introduit.
Les frais de consultations et des traitements sont désormais remboursés
L’entrée en vigueur des assurances maladie provoque un élargissement de l’accès aux soins et par conséquent de la demande médicale.
Il y a une présence sociale accrue de la communauté médicale

20e siècle : les années 50 et le discours de l’hégémonie médicale
On peut parler d’hégémonie médicale. L’image de la médecine dans la société est très positive. C’est une médecine conquérante, en plein progrès qui semble sans limite. Il y a eu notamment l’invention des vaccins, des antiseptiques, les antibiotiques…
Le corps médical détient le monopole du savoir sur la santé.
Le patient est dominé par le médecin qui constitue l’autorité suprême. Son potentiel d’action est très faible.
La perception et expérience du patient sont disqualifiées, considérées comme peu pertinentes.
Le potentiel d’action est moins étroit dans la médecine de ville (médecine générale en cabinet)

20e siècle : années 1960-70 : le contexte critique : contestation de l’hégémonie médicale
Il y a une contestation des savoirs et des pouvoirs dominant avec une remise en question du « positivisme médical ». La vision biomédicale de la maladie est considérée comme limitée, car il existe d’autres dimensions importantes, d’autres réalités. La vision médicale peut être donc relativisée. On assiste à une critique du réductionnisme biomédical.
La notion de « construction sociale des maladies » commence à prendre de l’importance (la nature relative des interprétations sur le corps et la santé)
Il faut dépasser l’opposition entre savoir scientifique des professionnels et croyances irrationnelles des « profanes ».
On revalorise le point de vue du patient et du pluralisme médical.


Modèles de la relation thérapeutique dans les sciences humaines
Le paternalisme médical est remis en cause par 3 modèles :
Le modèle conflictuel :
-Relation examinée en termes de divergences d’intérêt et de point de vue, sous l’angle des rapports de force
-Patients soumis ou « rebelles »
Le modèle interactionniste :
-Relation examinée en termes de négociation
-Patients actifs
Le modèle libéral
-Relation examinée en termes de rapport de services
-Patients consommateurs de prestations de santé


Influence de la maladie dans le modèle de la relation thérapeutique

Situation 1 : Urgence ou coma : type « activité-passivité » :Médecin seul actif, patients passifs : forte asymétrie

Situation 2 : Maladies aiguës : type « direction-coopération »
Patient conscients et capable de discernement, consentement requis.
C’est un mode paternaliste

Situation 3 : Maladies chroniques : type « participation mutuelle »
Patients promus « expert », coopération avec le médecin.
Le patient est indépendant, il mobilise ses propres ressources

Le 20e siècle voit une « mutation épidémiologique » et une promotion accrue du modèle de la participation pour la prise en charge des maladies chroniques


III.10 Les patients du 21e siècle

Depuis 1980 spécialement, la législation donne plus de droits des patients qui ont notamment accès à leur dossier médical sur demande. On insiste de plus en plus sur les droits humains.
Des associations de patients et travail militant ainsi que des groupes d’entraide (« self-help ») se crée.
Les médias jouent un rôle important dans l’information grâce aux moyens audiovisuels, internet…
Le savoir médical est en quelques sortes « vulgarisé ». Le patient a de plus en plus une idée de ce qu’il a.

Le concept d’ « empowerment »
« Processus social de reconnaissance, de promotion et d’habilitation des personnes dans leur capacité à satisfaire leurs besoins, à régler leur problèmes et à mobiliser les ressources nécessaires de façon à se sentir en contrôle de leur vie » (C.H.Gibson, 1991)

Le concept d’empowerment est un élément clé de la promotion de la santé


III.11 Les droits des patients

Les droits des patients dans les directives des cantons romands (sanimedia, cellule d’information du service de la santé publique)
-droit au libre choix
-droit à l’information
-accès au dossier
-secret professionnel
-consentement libre et éclairé…
-droit d’être accompagnés
-directives anticipées


III.12 Conclusion
Contre l’illusion d’un progrès continu et linéaire du potentiel d’action des patients
Il faut se méfier des manœuvres politiques qui peuvent arriver, notamment au sujet de la remis en question de l’obligation de contracter.
Avec les pressions des assurances maladies, le droit de libre choix du médecin pourrait être remis en question !
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