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 Notes de cours

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Nicolas
Étudiant motivé


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Localisation : dans ma cellule de moine
Date d'inscription : 10/02/2006

MessageSujet: Notes de cours   Mer 7 Juin à 17:35

1. Introduction à l'épidémiologie

1. 1. Objectifs
A la fin de ce cours, le participant devrait pouvoir:
• Définir l’épidémiologie
• Citer quelques jalons de l’évolution historique de l’épidémiologie
• Décrire les éléments de la définition d’un cas et l’effet résultant de la modification d’un quelconque de ces éléments
• Distinguer les principales caractéristiques et les utilisations de l’épidémiologie descriptive par rapport à l’épidémiologie analytique
• Enumérer les composants de la triade épidémiologique
• Décrire les principales applications de l’épidémiologie en santé publique
• Construire une table de fréquence
• Calculer et interpréter des mesures élémentaires utilisées en épidémiologie

1. 2. Définition
Epi-démio-logie
• epi: sur
• demos: peuple
• logos: l’étude de
“… la discipline de la science médicale qui traite des épidémies”
Parkin, 1873
“… l’étude de la distribution et des déterminants des états ou des événements liés à la santé dans des populations spécifiques, et l’utilisation de cette connaissance pour le contrôle des problèmes de santé.”
Last JM. A Dictionary of Edpidemiology, 2001

«étude»:
- discipline scientifique
- “la science de base de la santé publique”, qui comprend: surveillance, observation, tester des hypothèses, recherche analytique, expérimentation

«distribution»:
Fréquence et répartition des événements de santé
Fréquence: nombre des événements dans population, taux ou risque de la maladie dans population.
Taux: nombre des événements dans population divisé par la taille de la population, permet des comparaisons entre populations.
Répartition: survenue des événements en rapport avec la santé, dans le temps, dans l’espace et selon les caractéristiques des personnes touchées.
Temps: survenue annuelle, saisonnière, journalière (voire par heure) pendant une épidémie.
Espace: variabilité géographique, différences urbain-rural, selon le lieu de travail, l’emplacement des écoles, etc.
Personne: facteurs démographique (âge, race, sexe, état civil, statut socio-économique, comportements, environnement)

«déterminants»:
• Pourquoi et Comment
• comparer des groupes manifestant des taux différents et présentant des différences en termes de caractéristiques démographiques, génétiques ou immunologiques, de comportements, d’expositions environnantes, et d’autres «facteurs de risque».

«états ou événements liés à la santé»
• Epidémies de maladies contagieuses
• Maladies endémiques (contagieuses ou non)
• Maladies chroniques
• Accidents et blessures
• Défauts congénitaux
• Problèmes de santé maternelle et infantile
• Santé au travail
• Santé et environnement
• Comportements en rapport avec santé

«populations spécifiques»
En santé publique, le médecin n'est pas confronté à un individu mais à une population. Ses objectifs sont d'établir:
• un diagnostic correct
• une corrélation entre l'exposition et la cause
• le nombre de cas exposés
• le potentiel d’extension
et d'intervenir pour prévenir d’autres cas.

«l’utilisation de cette connaissance pour le contrôle des problèmes de santé»:
• l'épidémiologie est plus que la simple «étude de …»
• Objectif: promouvoir, protéger, restaurer santé
• Les résultats servent à guider l’action de santé publique au niveau de la population
• Implique expérience et créativité (recherche de solutions précises et adaptées) lors de la planification des mesure de contrôle et de prévention

1. 3. Histoire
Hippocrate (400 B.C.)
Les airs, les eaux, les lieux
(Peri topeon, aereon, hudateon)
« Celui qui veut approfondir la médecine doit faire ce qui suit: Il considérera d’abord les saisons de l’année [… ]; puis il examinera quels sont les vents chauds et froids, surtout ceux qui sont communs à tous les pays, ensuite ceux qui sont propres à chaque localité. [… ] Il acquerra des notions très précises sur la nature des eaux dont les habitants font usage [… ]; il étudiera les divers états du sol [… ]. Il reconnaîtra le genre de vie des habitants, qui sont ou amis du vin, de la bonne chère et du repos, ou laborieux, adonnés aux exercices du corps, mangeant beaucoup et buvant peu. »

John Graunt
(1620 – 1674)
Mercier, analyse la population de son époque à partir des données de routine (registre des naissances). Il établit le rapport de naissance masculine et féminine, et la mortalité masculine plus élevée.

William Farr
(1807 – 1883)
Médecin - statisticien
• Collabore avec le bureau du registre général
• Établit un système de compilation de routine du nombre et de la cause des décès
• Pendant 40 ans: collecte et applique minutieusement des statistiques aux problèmes de santé
• Établit des modèles mathématiques de la crue et décrue des épidémies
• Établit des relations entre la mortalité et: l'état civil, la profession, l'altitude

John Snow
(1813-1858)
médecin - anesthésiste
"… j’ai remarqué que presque tous les décès se survenaient à une distance relativement courte de la pompe."
1866
John Snow tire cette conclusion 17 ans avant l’identification en 1883 par Robert Koch du Vibrio cholerae, l'agent causal du choléra.
La grande expérience: il y avait deux grandes compagnies d'approvisionnement en eau à Londres: Southwark & Vauxhall et Lambeth. Pour vérifier que la contamination du choléra se fait bien par l'eau, John Snow établit la mortalité du choléra à Londres en rapport avec la source de l’eau fournie aux maisons individuelles dans les districts desservis tant par la Compagnie
Southwark et Vauxhall que par la Compagnie Lambeth, du 9 juillet au 26 août 1854. Il observe que la pompe de Lambeth, qui se trouve bien en amont de Londres, fournit une eau plus saine que celle de ses concurrents.

1. 4. Le détective
Un modèle pour Sherlock Holmes
• Sherlock Holmes ressemble au Dr Joseph Bell, un des enseignants de Doyle à la Faculté de médecine de l’Université d’Edimbourg.
• Doyle avait dix-sept ans quand il rencontra Bell, qui lui avait trente-neuf ans à l’époque.
• Le Dr Bell fut un maître de l’observation, de la logique, de la déduction, et du diagnostic. Toutes ces qualités se retrouveront plus tard dans le détective célèbre, Sherlock Holmes.

«Nous avons abordé l’affaire, vous vous en souvenez, avec un esprit totalement vierge, ce qui est toujours un avantage. Nous n’avions pas échafaudé de théories. Nous étions là simplement pour observer et tirer des déductions de nos observations. »
Sherlock Holmes dans La Boîte en Carton par Sir Arthur Conan Doyle, 1893

«Dans l’art du détective, il est excessivement important de distinguer entre les faits qui ne sont que des incidents et les faits essentiels.»
Sherlock Holmes dans Les propriétaires de Reigate par Sir Arthur Conan Doyle, 1893

«Mon cher Watson, en tant que médecin, vous savez comme moi que, lorsque l’on veut être renseigné sur les dispositions des enfants, le moyen le plus sûr est d’étudier les parents.
Eh bien ! ne comprenez-vous pas que la méthode inverse peut donner les mêmes résultats?»
Sherlock Holmes dans Les Hêtres par Sir Arthur Conan Doyle, 1892

«Pour résoudre un problème de cette nature, le principal est de savoir raisonner à rebours. C’est un art très utile, qui est peu pratiqué.»
Sherlock Holmes Une Etude en Rouge par Sir Arthur Conan Doyle, 1887

1. 5. Évolution des conditions
• En 1800, le taux de mortalité infantile était de plus de 150/1000; en 2000, il a chuté au-dessous de 5/1000.
• Il y a deux siècles, la principale cause de mortalité était infectieuse; maintenant, les maladie cardio-vasculaires et les tumeurs représentent la majeure partie, tandis que les maladies infectieuses représentent moins de 1.5 %.
En parallèle, depuis la Deuxième Guerre, une nette évolution s'est faite en épidémiologie:
- les méthodes de recherche ont évolué: il y en a trois types:
• Etudes cas-témoins
• Etude de cohorte
• Essais cliniques
– Bases théoriques de l’épidémiologie sont mieux formulées, notamment grâce à la statistique.
– L'épidémiologie s'applique à de nouveaux objets::
• Devenir
• Comportements
• Connaissances
• Attitudes

1. 6. Etude de cohorte
La ville de Framingham (Massachusetts) fait l'objet d'une étide de cohorte:
• 5200 habitants sains sont suivis depuis 1948, sur plus de cinq décennies
• De nombreuses caractéristiques d’intérêt (que l'on appelle facteurs de risques) pour de nombreuses maladies ont été mis en évidence:
- 1957: mise en corrélation d'un taux élevé de cholestérol ou d'une pression artérielle élevée avec un risque élevé de maladies cardio-vasculaires
- 1959: mise en évidence d'infarctus "silencieux", qui ne causent pas de douleur
- 1961: introduction du terme "facteur de risque"
- 1962: fumer augmente le risque de maladie cardio-vasculaire
- 1967: l'obésité augmente le risque de maladie cardio-vasculaire; la pratique d'un sport la diminue

1. 7 Étude cas-témoin
1950
Doll et Hill relient la fumée du tabac au cancer du poumon: ils étudient
• 700 cas de cancer du poumon (cas)
• 700 patients hospitalisés pour conditions non-cancéreuses (témoins)
et recherchent les antécédents qui les distinguent
Alors que l'étude de cohorte découvre les causes avant les effets, l'étude cas-témoin part des effets pour remonter aux causes.

1. 8. La variole
La variole était surnommée «la mort tachetée» ou «l’ange destructeur». Seule la peste la surpassait comme source de terreur. Elle se propage facilement dans l’air. Elle est fatale chez 25% des victimes. Aucune guérison n'est possible dès que les symptômes sont déclarés.
En 1977, elle est éradiquée grâce à l'introduction d'un vaccin. Elle n'est conservée que dans deux laboratoires, aux États-Unis et en Russie. Certains experts estime qu'elle représente encore un risque en cas de bioterrorisme.

1. 9. Poliomyélite
La polio est une maladie virale très contagieuse. Le virus pénètre dans l’organisme par la bouche et se multiplie dans les intestins. Il occasionne une invasion du système nerveux, et une paralysie totale est possible après quelques heures. Les symptômes initiaux sont: fièvre, fatigue, céphalées, vomissements, raideur de la nuque, douleurs dans les membres. Elle occasionne une paralysie irréversible (des jambes en général) dans un cas sur 200. 5 à 10 % des patients paralysés meurent lorsque leurs muscles respiratoires cessent de fonctionner. Il n'y a pas de traitement.
L’administration du vaccin à plusieurs reprises confère à l’enfant une protection à vie.
Les essais cliniques ont permis de démontrer l'efficacité du vaccin contre la poliomyélite.
Pour faire un essai clinique, la procédure choisie a été une étude randomisée en double aveugle (ni le patient ni le médecin ne sait si le produit administré est un placebo ou un vaccin). On a distribué:
• 210 000 placebo
• 440 000 vaccin Salk
et observé 1 180 000 autres enfants
L'opération a donc concerné:
• 1 830 000 enfants
• 217 régions géographiques
• 3 pays (États-Unis, Canada, Finlande)
• 1 830 000 cartes IBM perforées
• 144 000 000 pièces d’information
• 100 personnes pour l’entrée et l’analyse des données
• 20 000 médecins et personnel de santé publique
• 40 000 infirmiers/ières
• 14 000 directeurs d’école
• 200 000 volontaires
En 2003, il n'y avait plus que quelques foyers de poliomyélite en Afrique; cependant, cette même année a eu lieu une flambée de polio au Nigéria. En effet, la population locale, musulmane, pensait que le vaccin cachait une substance causant la stérilité des femmes. L'opération a été reprise avec du retard, et des industries ont été installées sur place pour gagner la confiance de la population.

1. 10. Utilisations de l’épidémiologie
• Evaluation de la santé d’une population ou d’une communauté:
– Quels sont les problèmes actuels ou potentiels?
– Quels services sont disponibles, accessibles, efficaces, économiques?
• Induit des décisions individuelles:
– Arrêter de fumer? Prendre l’escalier? Utiliser un préservatif? Commander une salade?
• Compléter le tableau clinique
• Rechercher les causes

1. 11. L’approche épidémiologique
La définition d’un cas nécessite de répondre à quatre questions:
• Quoi?
• Qui?
• Quand?
• Où?
Par exemple: incontinence urinaire chez l’adulte.
Les premières enquêtes ont indiqué une prévalence située entre 8 et 51 %. Ceci était dû au fait que les définitions de l'incontinence urinaire variaient:
• «Perte involontaire d'urine d'une sévérité suffisante pour avoir des répercussions sociales et/ou hygiéniques.»
• «Perte involontaire d'urine créant un problème social ou hygiénique et objectivement démontrable.»
• «Perte involontaire d'urine sur le chemin des toilettes ou lors de toux, rires, éternuements.»
• «Perte d'urine dans des endroits inappropriés, ou à des moments inappropriés, au moins deux fois par mois.»
Ceci est en corrélation avec deux problèmes:
• Qui est un cas?
• Qui dit qui est un cas?
Le médecin, l'infirmière ou le patient n'auront pas le même avis, avec pour cause:
• Gêne
• Crainte
• Sentiment de futilité
• Seuil de tolérance (c'est normal)
La définition d'un cas se bute à:
• Sévérité
• Certitude du diagnostic:
– Confirmé, probable, possible, suspect, non-cas
• But:
– Sensible (chaque cas possible; risque de sur-estimation)
– Spécifique (uniquement cas avérés; risque de sous-estimation)
L'endroit où a lieu l'enquête influence aussi: les résultats ne seront pas les mêmes dans un EMS ou dans un cabinet de généraliste.

1. 12. Épidémiologie descriptive
Elle s'intéresse à trois facteurs:
• Temps
• Espace
• Personne
Une variation couvrant plusieurs années permet de dire l'évolution de certaines maladies (malaria); une statistique par mois permet d'établir des corrélations avec la saison. Une statistique par semaine permet d'établir des corrélation avec l'activité quotidienne.
L'espace permet aussi de préciser une recherche:
• Résidence, lieu de naissance, lieu de travail, district de l’école, unité hospitalière
• Lieu de résidence par rapport à l’endroit d’acquisition de la maladie ou le lieu où un service est prodigué
• Unités géographiques (canton, district, commune, rue, coordonnés GPS, etc)
• Urbain par rapport à rural; institutionnel par rapport à non institutionnel
Enfin, les personnes ont chacune des caractéristiques particulières:
• Inné: âge, sexe
• Acquis: état civil, statut immunitaire
• Activités: profession, médication, tabac, alcool, loisirs
• Conditions: situation socio-économique, accès aux soins médicaux
Ceci permet au final de définir une population à risque.

1. 13. Triade épidémiologique
Les trois éléments de la triade déterminent quels sont les facteurs à prendre en compte pour définir l'intensité d'une manifestation. Il s'agit de:
- l'agent
- l'hôte
- l'environnement

1. 14. Gâteau causal
Le gâteau causal réunit l'ensemble des facteurs impliquant un effet. Il peut exister plusieurs combinaisons de facteurs suffisant impliquant un même effet. Parmi ces différents gâteaux, les fcteurs présents partout sont des facteurs nécessaires.
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Nicolas
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Jeu 8 Juin à 17:49

2. Systèmes de santé

2. 1. Définition
"Ensemble des activités dont le premier objectif est de promouvoir, restaurer ou maintenir la santé." (OMS, 2000)
Ceci inclut donc:
- les prestations des professionnels de la santé
- les activités des guérisseurs traditionnels
- la distribution de médicaments (prescrits ou en vente libre)
- les soins (en institution, ambulatoires, à domicile)
- la prévention des maladies
- la promotion de la santé
- la sécurité (routière, environnementale, …)
- les statistiques sanitaires
- …

2. 2. Activités
On peut classer les activités de différentes manières:
• selon le type d'activité:
- soins
- prévention
- promotion
• selon la cible de ces activités:
- individu
- population
On peut décrire ces activités en terme de:
- ressources investies
- organisation
- utilisation du système de santé
- financement
- performance: argent investi / indicateurs de santé

Ces activités ne sont pas forcément organisées et coordonnées pour composer un système de santé.
L'évolution des systèmes de santé va vers plus de concertation entre les différents intervenants. La structure évolue donc vers un réseau complexe d'activités. L'État y intervient de manière croissante.

2. 3. Missions
• Améliorer la santé des individus et de la population. La santé est un bien individuel et collectif, et représente un facteur important dans le développement socio-économique. Les facteurs qui influencent la santé d'une population sont:
- la biologie (génétique)
- l'environnement
- le style de vie
- les systèmes de santé.
Ces systèmes de santé ont une importance discutée sur la santé d'une population; il est cependant manifeste qu'ils en ont une.
• Répondre aux attentes de l'individu:
- respect des personnes
- qualité (promptitude, accessibilité, …)
• Protéger contre les coûts de la maladie:
- socialisation des systèmes de santé

2. 4. Évolution
• Allemagne
- XIXème siècle: développement industriel et tendance au socialisme. Bismarck y réagit en mettant en place une politique sociale (dès 1881)
- 1883: Bismarck met en place l'assurance maladie
- 1885: Bismarck met en place l'assurance contre les accidents du travail
- 1889: Bismarck met en place l'assurance invalidité et vieillesse
Les principes sont:
- Les employeurs doivent faire en sorte que leurs employés soient inscrits à l'assurance. Les employés accèdent à des soins gratuits.
- Indemnités en cas de perte de gains
- Liberté pour les caisses maladie de choisir avec quels médecins elles collaborent
- Beaucoup de médecins sont salariés des caisses
- Les caisses peuvent posséder des pharmacies et des hôpitaux
- La responsabilité repose sur les employeurs, ce qui a pour but la prévention des accidents en entreprise
En 1911, ces principes sont élargis à l'ensemble de la famille du travailleur.
Les médecins sont syndiqués:
- les syndicats de médecins négocient des contrats avec les caisses
- l'argent est distribué sous forme d'enveloppes globales par région
- l'auto-contrôle est important
La couverture est universelle, sauf pour les hauts revenus, qui ne sont pas obligés de contracter une assurance.
En 1995 apparaît l'assurance dépendance, qui est obligatoire. Elle permet la prise en charge des personnes âgées.
L'ensemble de ce système est financé par les employés et employeurs.

• Angleterre
Le développement industriel a occasionné une grande pauvreté. La première mesure à prendre est d'améliorer les conditions d'hygiène de la population.
1848: établissement d'autorités locales, qui sont les autorités de référence pour les questions de santé.
1875: loi pour un minimum sanitaire national
L'assurance est possible, mais elle est privée et dépend des initiatives individuelles
De 1897 à 1906 est progressivement introduite une indemnité sur les accidents de travail, puis des maladies professionnelles
En 1911 est introduite la loi sur l'assurance nationale, qui confie la gestion de la santé à des sociétés agréées
En 1942, Lord Beveridge préconise et met en place une assurance nationale:
- protection uniforme
- financement par l'impôt
- réunion de toutes les assurances sociales
En 1946 est mis en place le service de santé nationale: il regroupe l'ensemble des praticiens de la santé. Les généralistes ont dès lors pour rôle d'orienter leurs patients vers les services de santé.
Les soins sont désormais gratuits.
Ce système couvre l'ensemble de la population et est très égalitaire. L'argent provient des impôts. Les problèmes principaux sont le manque de ressources et de moyens.

• USA
L'American Medical Association est très opposée à une politique de protection sociale.
1909: première loi d'assurance obligatoire pour les accidents du travail, dans l'état de New York.
1929: mise en place de Blue Cross, une assurance maladie privée
1948: généralisation de l'assurance accidents
1965: L. Johnson introduit MediCare, une assurance maladie universelle pour personnes âgées de 65 ans et plus, et MedicAid, une assurance maladie pour personnes démunies. L'État fédéral apporte l'argent, les états le répartissent et définissent les seuils de MedicAid.
Il y a une grande diversité d'un état à l'autre.
La compétition entre les assureurs est très importante: ils peuvent choisir leurs assurés, ce qui fait qu'ils ne prennent que les personnes en bonne santé.
Un contrôle des coûts est établi. Il repose sur:
- des limites de coûts des prestations avec MedicAid
- l'établissement de Diagnostic Released Groups, ce qui permet le remboursement d'hôpitaux par forfait
- la promotion des Health Maintenance Organisations (HMO), qui limitent le choix de personnel soignant, contrôle leur activité et participe à la prévention. En temps normal, le médecin n'est alors plus payé par acte médical effectué, mais selon un tarif prédéfini par individu, ceci dans le but d'encourager la prévention.
Le système de "Managed Care" repose sur la consultation, en premier lieu, d'un médecin traitant généraliste, qui oriente vers les spécialistes. Il est mis en place par les assurances, et fait que le nombre de "prestataires de soins" est limité.
Le but est de faire beaucoup de profits à court terme; il n'y a pas d'effort de prévention, ceci dû à l'importante concurrence.
Les assurances volontaires, financées par les employeurs et obligatoire coexistent.
Les coûts sont importants et la couverture de la population très imparfaite: il n'y a pas de couverture des jeunes malades ou des "near poors".

2. 5. Typologie
Beveridgien:
• gouvernance hiérarchique (contrôle étatique)
• couverture universelle
• financement par impôts
- Pays: Angleterre, Espagne, Italie, Grèce, Portugal, Danemark, Finlande, Irlande, Suède

Bismarckien:
• législation pour réguler les assurances
• secteur privé important
• négociations entre les secteurs contrôlées par le gouvernement
• financement par cotisations et primes d'assurance
- Pays: Allemagne, Autriche, Benelux

Mixte: USA, Suisse

2. 6. Implications du financement collectif
• Nécessité de justifier l'efficience économique
• Compétition avec d'autres systèmes (éducatif, etc.)
Les soins doivent correspondre aux besoins, sans gaspillage des ressources. Les ressources sont allouées à d'autres secteurs si le bien-être de la population en est augmenté.

2. 7. Évolution des coûts
La part du PIB consacrée à la santé augmente d'année en année. Ceci fait que l'argent manque et que deux avis s'opposent:
• même investissement pour tous: égalité de l'accès aux soins
• investissement en fonction des besoins: égalité de la santé
La balance est faite par les autorités politiques, et pose des choix éthiques.

2. 8. Défis actuels
Le vieillissement démographique est dû à une augmentation de l'espérance de vie tout au long du XXème siècle. L'âge de décès moyen est de plus en plus repoussé. les maladies chroniques, additionnées au temps, causent des déficits fonctionnels, qui nuisent à l'indépendance.
La théorie de Fries dit que la courbe de survie se "rectangularise": la mort survient très peu au cours de la vie, puis très brusquement à une même période chez la majorité de la population. ceci fait que la signification de la vieillesse diminue, de même que la survenue des maladies. Le nombre de personnes âgées augmente, tandis que la population jeune diminue; de grandes modifications de ce rapport peuvent avoir lieu.
Le décès très faible et régulier à tous les âges de la vie sera donc dû à des traumatismes (accidents), tandis que la population mourra brusquement de maladie vers 90 ans. La morbidité sera aussi compressée, de sorte que peu de maladies surviendront au jeune âge.
Actuellement, on observe que l'espérance de vie s'allonge avec pour cause quasi exclusive l'allongement de la vie en bonne santé; en effet, la vie en mauvaise santé n'est que très peu prolongée.
Les déficits fonctionnels, occasionnés par l'âge et l'atteinte de maladies chroniques, causent une dépendance, qui exige des soins tous les jours, ce qui est un nouveau défi de la santé.
Enfin, la grande étendue des progrès technologiques cause des attentes de la société, qui ne peuvent être comblées que par de grosses sommes d'argent.

2. 9. Réponses aux défis
• Réorganisation (diversification des ressources sanitaires):
- hôpitaux
- réadaptation
- soins chroniques
- soins palliatifs
- coordination

• Rationalisation (couvrir tous les besoins en choisissant le traitement le moins cher quand plusieurs alternatives de même efficacité sont proposées):
- régionalisation des soins
- réseaux de soins coordonnés
- promotion du managed care
- introduction de filtres: gate-keeping (les généralistes orientent vers les spécialistes), second avis
- financement par capitation ou prospectif
- création de HMO
- prévention et promotion de la santé
- EBM (Evidence-Based Medicine)
- revues systématiques des pratiques médicales

• Rationnement
- cause: manque de ressources à disposition (financières, organes, ressources humaines, …). Le managed care, le gate-keeping et le second avis encouragent le rationnement, tout comme la création de soins coordonnés, qui est souvent lié à un budget défini par secteur, comme l'enveloppe budgétaire ou le paiement par capitation.
- choix discriminants pour certains individus
- décision politique, administrative ou clinique
- rationnement explicite:
Oregon: MedicAid ne prend en charge que certaines opérations, en priorité quand une efficacité à long terme est démontrée, et sur des personnes jeunes.
Nouvelle-Zélande: Justification des opérations selon des critères médicaux et sociaux.
- rationnement implicite ou caché: pas d'obtention de l'opération désirée en raison des listes d'attente, etc. Moins de légitimité démocratique et de justice sociale.

La socialisation, la démographie, la technique et les attentes entraînent une augmentation des coûts de la santé, ce qui entraîne une rationalisation, puis un rationnement indirect.
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Nicolas
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Ven 9 Juin à 16:32

3. Système suisse

3. 1. Généralités
Le système suisse, est performant, puisqu'il occupe une bonne place dans les classements internationaux. Par contre, il a coûté 51,7 milliards de francs en 2004, ce qui représente 11,6 % du PIB. Ceci place le pays au deuxième rang du coût du système de santé, derrière les États-Unis.

3. 2. Évolution
1848: Adoption de la Constitution Fédérale: définition du pouvoir de la Confédération en matière de santé
1877: Standardisation de la pharmacie, de la médecine humaine et vétérinaire. La Confédération définit le niveau d'études nécessaire pour pratiquer ces professions.
1886: Loi sur le contrôle des épidémies. Suivront des lois sur le contrôle de l'alimentation, des sérums, des médicaments, des vaccins, etc.
1890: Mandat pour réguler l'assurance maladie
1911: Introduction de la LAMA:
- contractée de manière volontaire (choix de l'assurance)
- caisses maladie à but non lucratif
- enregistrement des caisses auprès de l'état
- garantie d'un minimum de prestations dans le domaine des soins ambulatoires, des médicaments et de l'hospitalisation
- obligation de contracter
- possibilité de changer d'assurance
- différence maximum entre homme et femme: 10 %
- les caisses maladies enregistrées satisfaisant à ces critères reçoivent une subvention fédérale
les caisses souffrent rapidement de difficultés financières, ce qui entraîne une réforme partielle de la LAMA en 1964. Elle permet un assainissement financier. Les primes sont modulées selon une distribution âge/sexe. Une franchise et une participation en pourcentage dans les frais de la part de la population sont introduits.

3. 3. LAMal
En 1996, le système passe de la LAMA à la LAMal. Ce nouveau système offre une meilleure maîtrise des coûts et renforce la solidarité: en effet, les caisses ont dès lors l'obligation d'assurer tout le monde, sans tenir compte de l'état de santé ou de l'âge. Elle concerne toute personne résidant en Suisse, et il est obligatoire de la contracter.
- Prise en charge de la maladie, de la maternité, et des accidents de manière subsidiaire
- Élargissement des prestations couvertes aux soins à domicile et aux EMS
- Les "catalogues de prestations" établissent les minimum et maximum couverts, dans le but d'éviter la médecine à deux vitesse et d'offrir des prestations efficaces, appropriées et économiques.
- Les assurances doivent maintenir des réserves minimales
- Les primes d'assurance sont dissociées du risque et ne dépendent que de la catégorie d'âge (enfant, jeune adulte, adulte de 25 ans et plus), sauf si le contrat est particulier: managed care, réseaux de soins, bonus/malus. Ceci ne peut s'effectuer que selon les désirs du client.
- Compensation entre les assureurs, selon âge/sexe.
- Les individus reçoivent une aide fédérale, décidée par le canton en fonction de la fortune
En 2004, la tutelle des assurances a passé de l'OFAS (Office Fédéral des Assurances Sociales) à l'OFSP (Office Fédéral de la Santé Publique).

3. 4. Acteurs
430'000 personnes, 12 % de l'emploi en Suisse. + 18 % depuis 1996
166 hôpitaux
1394 établissements non hospitaliers
93 assureurs (2003)

3. 4. Principes-clés
Libéralisme: les ressources et établissements ne sont publics que si nécessaire
Fédéralisme: l'État n'intervient que si nécessaire
Système Bismarckien: conventions entre acteurs
Décentralisé: beaucoup de pouvoir aux cantons
Les médecins jouissent pour la plupart d'une pratique libérale.
Hôpitaux: privés, mais reconnus et agréés par l'État

3. 5. Compétences de la Confédération
• Former les professionnels
• Statistiques sanitaires
• Assurances sociales (régulation)
• Éradication des maladies (tuberculose, sida, SARS, grippe aviaire, subventions pour le traitement des maladies rhumatologiques, etc.)
• Surveillance et sécurité
• Lutte contre les dépendances
• Encouragement au sport
• Commission nationale d'éthique
• Relations internationales (OMS, Conseil de l'Europe)

3. 6. Compétences des cantons
• Planification et organisation des systèmes de santé
• Financement des hôpitaux et institutions
• Approbation des conventions et tarifs
• Formation: application et contrôle des prescriptions fédérales
• Surveillance des professions et institutions
• Prévention et promotion de la santé

3. 7. Compétences des communes
• Soins et affaires sociales (EMS et soins à domicile)
• Prévention, promotion de la santé
• Sécurité publique
• Application du droit

3. 8. Conclusion
Le système suisse est particulièrement complexe; on y observe un grand enchevêtrement des compétences entre les différents niveaux hiérarchiques.
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Nicolas
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Lun 12 Juin à 20:23

4. Santé de la population suisse

4. 1. Sources des statistiques sanitaires
• registre des naissances: âge de la mère, grossesses particulières (jumeaux, malformations, etc.)
• enquête Suisse de santé: interrogation de 20'000 suisses pris au hasard; question portant sur l'état de santé et le mode de vie
• médecins sentinelles: généralistes pouvant recenser tous les cas d'une maladie pendant une période
• statistiques ambulatoires: peu développé
• registres particuliers: tumeurs, maladies graves
• statistiques hospitalières
• statistiques de l'assurance invalidité: utilisable pour des généralités, mais peu précis quant aux causes précises de l'invalidité
• statistiques de mortalité: développé dès 1876. Recense trois causes: immédiate, principale et secondaire.

4. 2. Valeurs utilisées
Pour comparer des populations, les données brutes ne sont pas analysables; on utilise des rapports, des fréquences et des taux.
Il existe plusieurs manières de mettre en forme les résultats obtenus:
• Données brutes: chaque ligne représente un individu et chaque colonne une caractéristique particulière. Très complet, mais impropre à une analyse directe
• Table de fréquence: l'abscisse représente les différentes modalités (par exemple: classe d'âge) et l'ordonnée le nombre d'observations.
• Rapport (ratio): utilisé quand la variable est dichotomique; calcule le nombre d'observation d'une réponse par rapport à l'autre. Par exemple: hommes/femmes.
• Proportion: calcule le nombre d'observations d'une réponse par rapport au total. Par exemple: hommes/population.
• Taux: pendant une durée déterminée, nombre d'événements par rapport à la population à risque. On différencie:
- incidence: nouveaux cas/population à risque
- prévalence: cas/population à risque.
L'incidence ne comptabilise que les cas déclarés pendant la période; elle est donc beaucoup plus faible que la prévalence lors de maladies chroniques. On peut définir que:
Prévalence = Incidence x Durée de la maladie
• Rapport de risque (risque relatif): risque dans la population d'intérêt par rapport au risque dans l'ensemble de la population.
• Années potentielles de vie perdue (APVP): cette mesure quantifie l'importance de la mortalité prématurée. Elle se calcule en faisant la différence entre un âge défini, typiquement 65 ou 70 ans, et l'âge du décès. Plus la mort survient tôt, plus cette mesure a donc de poids.

4. 3. Définitions de la santé
Comme nous l'avons déjà observé, le résultat d'une enquête peut fortement différer selon la définition du problème que l'on adopte. On peut donc considérer plusieurs définitions de la santé:
• la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. (OMS)
• capacité de réaliser ses aspirations, satisfaire à ses besoins, s'adapter et faire face à son environnement
• être protégé du risque de la maladie et de la mort prématurée.

4. 4. Santé auto-évaluée
Plus de 80 % des Suisses trouvent que leur état de santé est bon, voire excellent. Cette réponse dépend de l'âge: chez les plus de 75 ans, seuls deux tiers trouvent que leur état de santé est bon ou excellent. Par contre, aucune différence n'est observée par rapport au sexe.

4. 5. Généralités sur la santé des suisses
• Mortalité: la mortalité a énormément chuté entre 1888 et 2002; le rapport et au minimum d'un facteur dix, et peut parfois atteindre un facteur mille, selon la classe d'âge. Par contre, alors qu'il y a un siècle, il n'y avait pour ainsi dire pas d'écart entre les hommes et les femmes, la différence est maintenant fortement marquée, et les femmes ont une mortalité nettement moins élevée.
On observe un épaulement caractéristique, nouveau et typique de notre société, chez les jeunes hommes, qui ont une mortalité sensiblement plus élevée que les femmes du même âge.
En 1888, la mortalité des jeunes par rapport à l'ensemble de la population était beaucoup plus élevée qu'actuellement.
L'espérance de vie à la naissance a énormément cru, avec pour cause principale la chute de la mortalité infantile. Par contre, l'espérance de vie à 65 ans a une croissance beaucoup moins spectaculaire.
• Espérance de vie: l'espérance de vie des Suisses est l'une des plus longue du monde.
• Causes de décès: cause principale:
- de 15 à 34 ans: mort violente
- de 35 à 64 ans: cancer, puis cardio-vasculaire
- dès 65 ans: cardio-vasculaire, puis cancer
• Morbidité: l'incidence de toutes les maladies, à l'exception des allergies, grandit avec l'âge.
On observe que des problèmes de santé sont survenus chez 30 à 40 % des Suisses pendant le mois précédant la statistique.
• AI: les deux problèmes à l'origine de la plus grande proportion de personnes à l'AI sont les troubles psychiatriques et les atteintes musculo-squelettiques. Ces deux causes sont en croissance constante.
• Sida: de 1990 à 2002 , le nombre de nouveaux cas a diminué; par contre, la répartition est plus homogène, puisqu'elle touche de plus en plus les hétérosexuels.
• Accidents: les accidents professionnels diminuent; par contre, les accidents non professionnels croissent, et principalement ceux qui ont lieu durant les loisirs.
• Absences: les Suisses manquent environ 11 jours de travail pour des raisons de santé. Chez les personnes ayant un bon niveau de formation, il s'agit plutôt de 10 jours, contre 15 pour les personnes peu formées. Ceci est sans doute dû aux exigences des métiers pratiqués.
• Tabac: la consommation est légèrement supérieure à la moyenne européenne; elle se situe cependant sous celle de nombreux pays.
• Cancer du poumon: dans la moyenne européenne. On peut observer une grande corrélation entre la fréquence de cancers du poumon et la consommation de tabac, avec un décalage d'une génération.
• Alcool: la consommation d'alcool est dans la moyenne européenne, derrière, la France, l'Allemagne et l'Autriche, mais relativement importante.
• Accidents de la route: on observe de très importantes disparités d'un pays à l'autre; la survenue d'accidents de la route en Angleterre est plus faible de moitié que celle de la France.
La Suisse est dans la moyenne européenne.
En Suisse, suite au durcissement des lois sur la consommation d'alcool au volant et au renforcement des contrôles, plus de 100 décès sur les routes ont pu être évités.
• Suicide: l'un des taux de suicide les plus élevés du monde, derrière la Hongrie et le Japon.

4. 6. Paradoxe de la mortalité
Une mortalité qui diminue cause une augmentation de l'espérance de vie. Ceci provoque un vieillissement de la population; et plus la population est âgée, plus la mortalité est élevée.

4. 7. Déterminants de la santé
Quatre facteurs déterminent l'état de santé:
• Biologie: facteurs endogènes et génétiques
• Habitudes de vie
• Environnement
• Systèmes de soins
Les systèmes de soins n'ont pas forcément un grand impact; le pourcentage défini par les recherches est d'environ 11 %; pourtant, plus de 90 % de l'argent dévolu à la santé concerne le système de santé. La prévention est très peu financée, alors qu'elle représente une part d'influence très importante, par le biais de nos habitudes de vie.
L'environnement est aussi à prendre au sens social: des études ont montré que ne pas avoir de personne à qui se confier péjore la santé. Or, en Suisse, une personne sur dix n'en a pas. De même, plus le statut social est haut, plus la santé est bonne. Il y a donc 50 % de mortalité en plus chez les employés de la construction que chez les personnes sortant de hautes écoles. De même, il y a plus de fumeurs dans les classes sociales basses.
Les inégalités devant la santé touchent les personnes:
• économiquement modestes
• moins bien formées
• vivant dans un environnement difficile
• moins bien adaptées à leur environnement socio-culturel
• ayant des comportements déséquilibrés ou excessifs par rapport à la nourriture, aux médicaments ou aux psychotropes
• ayant une faible connaissance du système de santé
Ainsi, seule la moitié des Suisses a entrepris une activité spécifique dans le but de maintenir sa santé.
4 % des jeunes adultes consomment du cannabis au moins une fois par semaine. Ce taux est en augmentation. De ce point de vue, les drogues douces (légales pour la plupart) sont un problème beaucoup plus important que les drogues dures, qui ne touchent qu'une toute petite partie de la population.
L'obésité est un facteur en augmentation en Suisse. Cette valeur est aussi croissante avec l'âge.
La dépendance aux médicaments est aussi un problème important, plus spécifiquement féminin.
L'inactivité physique augmente avec l'âge; le problème est plus fréquent chez les femmes.

4. 8. Importance du système hospitalier
L'importance du système hospitalier doit être pondérée:
au sein d'une population de 1000 personnes, en un mois:
• 750 présenteront un symptôme
• 250 seulement consulteront
• 9 seront hospitalisées, dont une seule dans un hôpital universitaire.

4. 9. Préoccupations des Suisses
Le système de santé occupe le premier rang des préoccupations, en alternance avec le chômage. Cette préoccupation est en augmentation constante au fil du temps.
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MessageSujet: Re: Notes de cours   Mar 13 Juin à 16:35

5. Prévention
5. 1. Objectifs du cours
• situer la prévention dans la pratique médicale
• comprendre les différents niveaux de prévention et pouvoir les illustrer par des exemples
• connaître les avantages et les inconvénients de la prévention
• savoir plusieurs exemples de prévention

5. 2. Définition
La prévention regroupe les actions visant à éradiquer ou éliminer la maladie ou le handicap, ou à enrayer leur progression.
Il existe plusieurs niveaux de prévention:
• primaire
• secondaire
• tertiaire

5. 3. Prévention primaire
Le but est de réduire l'incidence de maladie ou de handicap.
Par exemple:
• améliorer l'état nutritionnel
• effectuer des campagnes de vaccination
• éliminer les risques (assainir l'eau, …)

5. 4. Prévention secondaire
Le but est de réduire la prévalence, donc d'agir sur la durée de la maladie.
Par exemple:
• détection précoce: dépistage du cancer

5. 5. Prévention tertiaire
Le but est de réduire l'impact de la maladie.
Par exemple:
• rééducation après un infarctus du myocarde

5. 6. Prévention primordiale
La prévention primordiale se situe en amont de ces pratiques, puisqu'elle vise à améliorer les habitudes liées à la santé, les conditions de vie, le tout sans rapport direct avec une maladie définie. Ceci lie fortement cette pratique à l'activité de promotion de la santé: toutes deux ont pour but de permettre à chaque individu d'identifier ses besoins, d'évoluer avec son milieu et de s'y adapter, et d'éviter les comportements à risque.

5. 7. Influences de la prévention
La prévention primordiale vise à empêcher l'apparition de facteurs de risque.
La prévention primaire cherche à éviter qu'un facteur de risque évolue en maladie.
La prévention secondaire intervient lorsque la maladie est dans un stade pré-clinique, et a pour démarche de l'exhaustiver autant que possible pour permettre une guérison rapide et sans traitement lourd.
La prévention tertiaire intervient quand la maladie est déjà déclarée et diagnostiquée, et tente de limiter les conséquences de la maladie.

5. 8. Objectifs de la prévention
À la base, la médecine a pour but d'améliorer la santé d'un petit nombre d'individus vulnérables. L'efficacité est donc locale, mais n'a aucune portée sur l'ensemble de la population. L'action est donc symptomatique.
L'approche radicale consiste à remédier aux causes sous-jacentes. Le but n'est pas de soigner les extrêmes, mais de faire que le continuum de cas (plus ou moins obèse, alcoolique, etc.) évolue vers un mieux. Ceci est basé sur le fait que le mode de vie d'une majorité saine est celui qui cause des maladies chez une minorité.

5. 9. Potentiel et limites de la prévention
• on ne sait pas comment prévenir certaines maladies
• peu de maladies font partie d'un destin inéluctable de l'humain: beaucoup de maladies sont présentes à certains endroits et absentes ailleurs
• la distribution et l'ampleur des maladies sont à mettre en rapport avec le mode de vie de la société, sa culture, etc.
• la prévention est sujette à des dilemmes d'ordre éthique ou économique

5. 10. Justification de la prévention
La prévention est opposée à une vision à court terme. On peut la soutenir par un argument économique: une mauvaise santé empêche un rendement économique maximal, les coûts de la médecine sont plus importants que ceux de la prévention, … Cependant, ce que l'on peut investir dans la prévention peut ne faire que repousser les problèmes de santé; le lien entre une diminution de l'incidence et une diminution des coûts n'est que rarement démontré.
Par exemple:
• l'incidence des caries est en diminution depuis 20 ans. Cependant, les exigences des individus vis-à-vis de leurs dents font que la fréquence de consultation du dentiste ne diminue pas.
• les infarctus sont aussi en diminution; cependant la définition des problèmes cardiaques a changé, ce qui fait que le domaine de la chirurgie cardiaque est toujours aussi actif.
Ainsi, l'argument économique n'a qu'une influence discutée. Le seul argument qui reste donc valable est d'ordre humanitaire: il vaut toujours mieux être en bonne santé que malade ou mort.

5. 11. Noir et blanc
Il n'y a pas de valeur "normale" dans les différents taux. Par exemple, une hypertension est définie par une pression diastolique supérieure à 90 mmHg. cependant, même en dessous de cette valeur, le risque existe; il ne fait que diminuer avec la pression, sans valeur minimale. Donc, plus la pression est basse et plus les risques d'accident cardio-vasculaire sont faibles.
Il en est de même pour la pression systolique, qui est jugée excessive dès 160 mmHg. On observe d'ailleurs que le nombre de morts est plus important dans les normes qu'en dehors, ceci d'un point de vue purement statistique, alors que le taux augmente avec la pression.
Il existe des maladies qui sont considérées comme telles chez certains peuples, de manière culturelle, et qui ne sont pas traitées chez chez d'autres peuples. C'est par exemple le cas du rhume aux États-Unis, de la crise de foie en France ou des chutes de pression en Allemagne.

5. 12. Approches
L'approche clinique vise le traitement de toutes les personnes qui ont dépassé un seuil défini.
L'approche populationnelle s'intéresse u traitement de toute la population, pour décaler la distribution Gaussienne de manière à ce que moins de personnes dépassent le seuil.

5. 13. Approches populationelles sans intervention clinique
• fluor dans l'eau ou le sel: traitement des caries
• iode dans l'eau ou le sel: traitement de l'hypothyroïdie, et donc des goitres et du crétinisme
• vitamine D dans le beurre: traitement de l'ostéoporose ou de l'ostéomalacie
• calcium dans le jus d'orange: traitement de l'ostéoporose
• port de la ceinture de sécurité: diminution de la gravité des accidents
• limite de l'alcoolémie au volant: diminution de la fréquence des accidents
• politique de transports publics: remède à la sédentarité, et à l'encombrement des routes.

5. 14. Avantages et limites
Prévention au niveau de la population:
Avantages:
• plus radical
• plus direct
• souvent rentable
• cible aussi les groupes inconscients
Inconvénients:
• induction de changements au sein d'une population, ce qui n'est pas évident ni sans conflit
• bénéfice au niveau de l'individu très faible
• opposition à des intérêts particuliers
Prévention au niveau clinique (haut risque):
Avantages:
• l'individu est malade et souvent motivé à changer
• coopération
• facile à comprendre
Inconvénients:
• impact faible sur la population
• rarement bien utilisé (seules les personnes aisées en connaissent l'existence, …)
• cher
• palliatif
• détourne l'attention et les ressources d'autres pratiques plus efficaces
• étiquetage des individus, qui changeront de comportement et de position sociale

5. 14. Paradoxe
Une intervention qui apporte beaucoup à un individu apporte souvent très peu à une population; une intervention qui apporte beaucoup à une population apporte souvent très peu à un individu.

5. 15. Individu ou population malade?
Durant les années 80, on observe qu'il n'y a presque pas de chevauchement entre la répartition du cholestérol en Finlande et au Japon: un individu très sain en Finlande serait très atteint au Japon.
De gros efforts ont donc été faits en Finlande pour diminuer cette valeur. Cette diminution a eu comme conséquence directe une diminution des accidents cardio-vasculaires.
En Suisse, le taux de départ était moins haut, mais des progrès ont aussi été faits, ce qui a aussi amélioré le taux d'accidents cardio-vasculaires.
En Hongrie par contre, le taux de cholestérol et le taux de problèmes cardio-vasculaires sont en progression constante.

5. 16. Tabac
Durant ces dernières années, la consommation de tabac a décru chez les hommes anglais, tandis qu'elle est encore croissante chez les femmes. Ceci risque donc de conduire à un plus grand nombre de cancers chez les femmes durant ces prochaines années.
Le tabac est un problème qui touche de plus en plus les pays en voie de développement: ils sont la nouvelle cible des cigarettiers. de plus, ces pays financent les amendes que doivent payer les cigarettiers aux États-Unis et dans les pays occidentaux.
Selon l'OMS, l'usage du tabac sera sans doute le plus grand problème de santé des années 2020.
La durée de vie est en augmentation dans les pays en développement, mais le risque de maladie ou d'infirmité est aussi croissant.
On sait, d'après certaines études, que plus le prix d'un paquet de cigarettes est élevé, moins les jeunes commenceront à fumer. Quand les taxes montent, les cigarettiers préfèrent donc souvent diminuer leur marge de bénéfice pour éviter la hausse des prix.
L'interdiction de faire de la publicité pour le tabac, comme pour l'alcool par exemple, est une mesure utile, mais elle est souvent contournée: nombre de sportifs sont sponsorisés par des marques de cigarettes, de sorte que la publicité est cachée au sein de photos.
Des mesures sociales sont prises, comme l'interdiction de fumer dans certains lieux, ou la création, en contrepartie, de lieux réservés aux fumeur. Ceci a pour but d'éviter la fumée passive.
Une éducation à la santé a lieu dès l'école; elle est cependant bien moins présente sur la durée que les incitations à fumer.
La prévention peut encore être coordonnée avec d'autres campagnes, comme celles qui concernent les cancers ou les infarctus.
La prévention repose donc sur la triade épidémiologique:
- produit: le rendre moins attractif
- hôte: qui ne commence pas ou qu'il arrête de fumer
- environnement: le rendre défavorable et protégé de la fumée
À ce titre, on remarque que le prix du paquet de cigarettes en Suisse est le plus bas d'Europe.
Au Canada, le gouvernement a taxé les cigarette de manière à ce que le prix soit augmenté; une diminution du nombre de cigarettes consommées par habitant a été observée, ainsi qu'une diminution du nombre de fumeurs et qu'une hausse de la contrebande en provenance des USA. L'état a donc diminué la taxe, et le nombre de cigarettes consommées a de nouveau augmenté, ainsi qu'une hausse du nombre de fumeurs.

5. 17. Obstacles à la prévention
• intérêts économiques et privés
• raisons culturelles
• banalisation des maladies et des comportements à risque
• les mesures préventives, suivant leur application, peuven aussi avoir un effet contre-productif

5. 18. Vaccins
Dans nos contrées, les vaccins sont victimes de leur succès:
• le risque de maladie est minime pour l'individu
• il est important que la société ait une couverture de 70 à 90 %
• il n'y a pas de conséquence si un individu refuse le vaccin; mais si de nombreuses personnes sont vaccinées, il n'y a plus de couverture sociale
• plus la maladie diminue, plus l'attention est attirée sur les effets indésirables
Il est donc nécessaire de faire la balance entre les désagréments causés par le vaccin (et leur fréquence) et les désagréments causés par la maladie.

5. 19. Tests
Aucun test n'est parfait! S'ils sont utiles, ils sont souvent coûteux, et le prix à payer pour l'étendre à toute une population à risque est élevée.
Les réactions peuvent être:
• bonnes, même s'il n'y avait pas eu de dépistage: le sujet n'était pas atteint
• bonnes grâce au dépistage: le patient était atteint, et le dépistage a accéléré et facilité la guérison
• mauvaises, malgré le dépistage: le patient était trop gravement atteint pour que le dépistage soit utile et que le traitement serve
• mauvaises, à cause du dépistage: le patient était sain, mais le test indique qu'il était atteint. Il s'inquiète et suit une thérapie qui peut être lourde.
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